田国红



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梅毒感染的神经眼科表现

田国红

梅毒螺旋体感染可引起多种眼部病变：从常见的葡萄膜炎、视网膜血管炎、神经网膜炎到视神经、视乳头炎、瞳孔异常及眼肌麻痹等，因此被称为“伟大模仿者”。由于视神经和视网膜是中枢神经系统的一部分，我们将临床常见的一些梅毒感染后表现为神经眼科症状和体征的病例总结归纳，供眼科医师鉴别诊断。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：301-304)

梅毒；神经眼科；诊断；治疗

梅毒是由梅毒螺旋体(Treponema pallidum)感染所致的性传播疾病。由于梅毒螺旋体不易着色,又称苍白密螺旋体。人类为其唯一宿主，传播途径包括性传播与母婴间垂直传播。中枢神经系统梅毒感染后常表现为慢性、隐匿性的炎症过程[1]。梅毒螺旋体通过破损的皮肤、黏膜进入宿主细胞内。常见分期如下。

一期梅毒(primary)：表现为硬下疳，即梅毒螺旋体侵入的外生殖器和腹股沟硬性淋巴结炎。未治疗者3～4周消退。二期梅毒(secondary)：一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体经淋巴系统进入血循环而播散至全身，皮肤、黏膜和全身各器官均可受累。此期的中枢神经系统感染多为无症状性。三期梅毒(tertiary)：属晚期梅毒，病程2年以上。神经梅毒的常见表现：精神异常、头痛、脊髓病变、共济失调及多发性硬化样颅内病变[2]。

梅毒感染的主要病理病变为小血管的炎性坏死，导致闭塞性动脉内膜炎。眼梅毒可以引起葡萄膜炎(肉芽肿或非肉芽肿性)、脉络膜炎、视网膜血管炎、视神经炎、视神经萎缩、瞳孔异常、眼肌麻痹等(表1)[3-4]。由于梅毒导致的临床症状复杂多样，极易误诊和漏诊。本文主要对梅毒感染引起的与神经眼科相关病变进行总结归纳，使眼科医师对该病“伟大模仿者(great imitator)”的特征有更深刻的理解。

1 神经眼科表现

(1) 视神经病变。 梅毒感染后视神经炎并不常见，亦由于其临床表现很难与脱髓鞘视神经炎区分[5]。患者可因急性视力下降、视野遮挡而就诊，也可表现为慢性进展性视力下降、视神经萎缩。通过眼科常规检查可发现视力下降、视野缺损、色觉减退。检眼镜下视盘水肿或完全正常，容易误诊为急性视神经炎而给予大剂量激素冲击治疗(图1)。如果急性期未经过驱梅治疗，患者视力将进行性下降，最终导致视神经萎缩。临床诊疗过程中如遇不明原因的视神经萎缩，需要进行梅毒血清学检查予以筛查(图2、3)。国内已有相关报道[6]。患者一些非典型视神经炎的特征可以帮助鉴别：如年龄偏大、无转眼痛、视盘严重水肿、视网膜出血及渗出、对激素治疗无反应等。

表1 眼部梅毒的分期

分期眼部表现Ⅰ期眼睑硬下疳Ⅱ期葡萄膜炎脉络膜炎脉络膜视网膜炎视神经炎视网膜炎和视网膜血管炎视乳头水肿巩膜炎泪腺、泪囊炎角膜基质炎虹膜丘疹和树胶肿Ⅲ期视神经病变阿罗瞳孔慢性葡萄膜炎眼球运动障碍(特别是动眼神经)

图1. 男性，55岁。右眼视物遮挡1周，左眼数年前曾有不明原因的视力下降。A. 眼底右侧视盘边界欠清、水肿、充血；左侧视盘苍白。激素冲击治疗后无好转。血清梅毒特异性抗体及RPR均阳性。 B. 给予驱梅治疗后1个月，右侧视盘水肿消退，遗留视盘苍白

图2. 男性，56岁。左眼视力进行性下降2年，近期右眼视力下降。眼底：双侧视盘边界清，苍白。梅毒甲苯胺红血清试验1∶32阳性；梅毒螺旋体特异性抗体阳性

图3. 女性，43岁。双眼视物模糊2年，伴左眼畏光。眼底双侧视盘边界清晰，苍白。梅毒甲苯胺红血清试验1∶32阳性；梅毒螺旋体特异性抗体阳性

(2) 视交叉及后视路病变。视交叉最常见病变为鞍区占位，视野表现为双颞侧偏盲。当影像学检查未见明确占位时，注意磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)中是否有梅毒感染导致的视交叉炎症表现(图4)。在一些双侧视神经萎缩、视力严重受损的患者，Goldmann视野检查可以提供更多的信息。由于梅毒引起的坏死性血管炎可以侵犯脑实质，故大脑视觉中枢皮质的损害同样可以导致视功能受损。在影像学中，梅毒引起的脑实质损害与多发性硬化及原发性中枢神经系统血管炎很难鉴别(图5)。

图4. 男性，48岁。左眼视力下降2周，不伴转眼痛。A. 眼底双侧视盘边界清晰，色正常；B. Octopus视野右眼颞侧缺损，左眼弥漫性损害；C. 眼眶MRI视交叉偏左侧异常信号(白箭头)。血清梅毒特异性抗体及RPR均阳性

图5. 颅脑MRI示双侧大脑半卵圆区、脑室旁及左侧中脑可见多发性斑片状异常信号，与多发性硬化难以鉴别，患者为神经梅毒

(3) 神经网膜炎：各种病原感染引起的视神经及视网膜病变，常见感染原为巴尔通体和梅毒。黄斑星芒样渗出是神经网膜炎(neuroretinitis)最具特征性的临床表现之一(图6、7)。虽然该病也可为原发性或风湿免疫性疾病如结节病导致，但鉴别诊断过程中应排除感染性因素。否则容易误诊。

(4) 前部缺血性视神经病变。梅毒导致的前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy, AION)属于血管炎性机制，注意与非动脉炎性 AION(N-AION)进行鉴别。N-AION的自然病程虽然为双眼先后发病，但间隔时间约为1年以上。如果双眼在短期内先后出现前部缺血样表现，注意与动脉炎进行鉴别，包括梅毒感染(图8、9)。

图6. 女性，44岁。双眼先后视力下降，视物变形3个月。眼底双侧视乳头边界欠清、水肿、充血，双眼视网膜黄斑水肿、渗出。血清梅毒特异性抗体阳性，RPR 1∶32阳性

图7. 女性，53岁。左眼视力下降1月余。A. 眼底左侧视乳头隆起，周边视网膜水肿，黄斑渗出。血梅毒特异性抗体阳性，血RPR 1∶128阳性。B. 驱梅治疗1个月后左眼视盘及周边视网膜渗出好转

图8. 男性，52岁。右眼下方视物遮挡1周，左眼视物模糊3 d。不伴眼痛及转眼痛。A.眼底示双侧视盘边界不清，右视盘上半色淡、下半充血；黄斑及周边视网膜未见异常。梅毒血清试验RPR 1∶320阳性；梅毒特异性抗体TP-ELISA阳性。B. Humphrey 视野：右眼下半水平视野缺损，左眼上半弓形视野缺损

图9. 男性，59岁。双眼视力下降。眼底示双侧视乳头水肿，左眼显著，盘周线状出血，类似NAION样眼底表现。血清梅毒特异性抗体及RPR均阳性

(5)埃迪瞳孔又称强直性瞳孔(Adie pupil)。埃迪瞳孔为眼睫状神经节受损导致的患侧瞳孔扩大、对光反射消失。特发性埃迪瞳孔常见于青年女性，无意中照镜发现。视力通常并不受损，但有畏光及视近物模糊的主诉。梅毒同样可以侵及睫状神经节导致埃迪瞳孔，单侧或双侧均可见到[7]。埃迪瞳孔对低浓度(0.05%)的毛果芸香碱具有超敏现象。注意埃迪瞳孔需要与阿罗(Argyll-Robertson pupil)瞳孔区分。后者为中脑顶盖前区受累导致。埃迪瞳孔可以同时出现在视神经萎缩的梅毒感染患者(图10)。

图10. 图3患者左侧埃迪瞳孔。A. 左侧瞳孔较右侧散大；B. 双眼滴入0.1%毛果芸香碱后，左眼散大瞳孔收缩，超敏反应阳性

(6)眼肌麻痹。梅毒感染后可累及支配眼球运动的脑神经及眼外肌，表现为眼肌麻痹、复视。急性期头颅MRI可见相应受损脑神经增粗、强化[8]。一些不明原因的动眼神经、展神经麻痹患者，可进行相关检查(图11)。

图11. 晚期神经梅毒患者表现为右眼上睑下垂、右侧眼球运动障碍

(7)颅高压。梅毒感染后最常见的中枢损害为脑膜脑炎，患者表现为头痛、恶心、呕吐、肢体功能障碍。慢性期头痛症状多消失，但脑脊液分泌增加或回流受阻导致的慢性颅高压较难确诊。检眼镜下双侧视乳头水肿、视野生理盲点扩大并无特异性(图12)。

图12. 女性，63岁。双眼视乳头水肿1年半。按缺血治疗后无改善。眼底双侧视盘边界欠清晰、水肿。腰穿脑脊液压力220 mmH2O。血清梅毒特异性抗体阳性，RPR阴性

2 诊断

(1)病原学。虽然目前梅毒血清学抗体检查具有很高的敏感度与特异度，但由于梅毒螺旋体培养困难，病理诊断仍很困难。暗视野显微镜下皮肤活检是最有效的诊断技术。活检组织免疫荧光染色也是病理诊断手段之一。

(2)血清学。梅毒感染后产生两种抗体：非特异反应性抗体与特异性抗梅毒螺旋体抗体。性病实验室检查(venereal disease research laboratory test， VDRL)和快速血清反应试验(rapid plasma reagin， RPR)为非特异性试验，而荧光密螺旋体抗体吸附试验(fluorescent treponemal antibodies absorption，FTA-ABS为梅毒特异性试验。经过治疗后RPR滴度可降低或转阴性，而患者FTA-ABS在不同时期和治疗后始终呈现阳性[9]。

血清学检查也可用于脑脊液检查。脑脊液中白细胞数>20个/μL，VDRL和(或)RPR阳性可确诊神经梅毒。未经治疗的梅毒患者与病程>1年的感染者均需要进行脑脊液检查。少数脑脊液特异性抗体阴性，但高度疑诊梅毒的患者，亦不能排除。血清假阳性出现在免疫治疗后、孕妇、慢性结缔组织病。莱姆感染可出现FTA-ABS阳性。

3 鉴别诊断

由于梅毒感染导致的临床表现类似“万能模仿者”，故鉴别诊断很繁杂。结核是另一种能导致血管炎的临床表现纷杂的疾病。风湿免疫性疾病：白塞、结节病、韦格肉芽肿等均能导致眼部类似症状。中枢神经系统原发性血管炎、多发性硬化、卒中、肿瘤均有类似的表现，需逐一进行鉴别。

4 治疗

梅毒需要尽早治疗。梅毒螺旋体对青霉素高度敏感，适用于各期梅毒。神经梅毒推荐方案：水剂青霉素G 1 800万～2 400万U(300～400万U，每4小时1次)，连续10～14 d。必要时续以苄星青霉素G每周240万U肌内注射，共3次。青霉素使用后可出现吉海(Jarisch-Herxheimer)反应，为梅毒螺旋体大量崩解导致的变态反应，患者出现发热、头痛、关节疼痛等症状，尤其是早期梅毒治疗时易发生，糖皮质激素可治疗[10]。

5 结语

神经梅毒可导致多种神经眼科疾病表现，涉及视觉传入和传出系统，表现为视神经炎、神经网膜炎、AION及视网膜血管炎等，因此被冠以“伟大模仿者”。由于中枢神经系统梅毒需要尽早治疗及进行健康教育，早期识别和确诊意义重大。

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[10] Centers for Disease Control and Prevention(CDC). 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1998, 47(34):1-116.

(本文编辑 诸静英)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

田国红(Email: valentian99@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.021

2017-05-05)