郑德春， 陈小玲， 骆 凯， 方丽珊， 闫福华,3

牙周病与早产及低体质量儿关系的临床研究

郑德春1,2， 陈小玲2， 骆 凯2， 方丽珊1， 闫福华2,3

目的 探讨孕妇牙周状况与早产及低体质量儿的关系。 方法 收集出现先兆早产的孕妇，选择其中出现早产或低体质量新生儿的孕妇50例为早产组，以同期来医院足月待产的孕妇50例为足月产组。所有产妇分娩前均进行全口牙周检查，记录菌斑指数(PLI)、牙石指数(CI)、牙龈出血指数(BI)、牙周探诊深度(PD)及临床附着丧失(CAL)。检测2组孕妇外周血中炎症相关细胞因子肿瘤坏死因子α、前列腺素E2、基质金属蛋白酶-9和C反应蛋白的水平。将分娩孕周及新生儿体质量、牙周状况和外周血细胞因子水平分别做相关性分析。 结果 与足月产组比较，早产组孕妇的牙周状况较差，PLI，BI，CI及牙周炎患病率均显著升高(P<0.05)；孕妇的PLI，BI，CI及牙周炎患病率与分娩孕周及新生儿体质量呈负相关。早产组外周血中炎症相关细胞因子水平均显著高于足月产组；孕妇外周血中细胞因子水平与PLI，BI，CI和牙周炎患病率呈正相关，与分娩孕周及新生儿体质量呈负相关。 结论 孕妇牙周状况与早产低体质量新生儿间可能存在一定的相关性；牙周状况对早产及低体质量儿的影响可能与外周血中炎症相关细胞因子的改变有关。

牙周病； 婴儿，早产； 肿瘤坏死因子α； 前列腺素E2； 基质金属蛋白酶； C反应蛋白

近年来，牙周病与全身健康的关系受到国内外学者的广泛关注。越来越多的流行病学调查、动物实验及临床研究均显示，牙周病与全身许多系统性疾病，如糖尿病、心血管疾病、早产及低体质量儿等存在相关性。牙周病是慢性细菌感染性疾病，作为一种可能的危险因素，牙周病与早产及低体质量儿的相关性越来越受到学者们的关注。本研究根据早产和牙周病的诊断标准收集孕产妇，检测孕产妇外周血中的肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)和C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)的水平，探讨孕妇牙周状况及其外周血中细胞因子水平与早产及低体质量儿的关系，为育龄妇女的牙周病预防和治疗提供科学的指导依据。

1 对象与方法

1.1 对象 早产组：收集2008年1月-2009年6月住院、出现早产(孕期为28～37周)或伴新生儿体质量<2 500 g且符合文献[1]标准的孕妇50例，年龄(26.73±3.35)岁(20～35岁)，孕周(32.56±4.25)周(28～37周)，新生儿体质量(2 970.36±87.21)g(2 883.15～3 057.57 g)。足月产组：选择同期足月待产的孕妇50例，年龄(39.73±2.28)岁(20～35岁)，孕周(27.08±3.82)周(40～43周)，新生儿体质量(3 353.75±78.26)g(3 276～3 433 g)。2组均为初产妇。

1.2 孕妇临床牙周检查 所有孕产妇均于分娩前检查全口每颗牙齿的6个位点，记录菌斑指数(plaque index, PLI)、牙石指数(calculus index, CI)、牙龈出血指数(bleeding index, BI)和牙周探诊深度(probing depth, PD)，计算出临床附着丧失(clinical attachment loss, CAL)；以PD>3 mm、CAL≥1 mm作为判断有无牙周炎的标准[2]。记录分娩后孕周和新生儿体质量。

1.3 检测方法 孕妇入院后晨起空腹取肘静脉血4 mL，置于非抗凝试管中，室温静置30 min，离心10 min后取上清液，于-80 ℃冰箱保存。所有样本采用ELISA试剂盒(上海西唐生物科技有限公司)检测血清中炎症相关因子TNF-α，PGE2，MMP-9和CRP。

2 结 果

2.1 临床牙周状况 2组孕产妇均未发现牙周炎位点>30%的个体，牙周炎位点中均未见PD>6 mm、CAL≥5 mm的位点。早产组中检出牙周炎23例，牙龈炎27例，牙周炎患病率为46%；足月产组中检出牙周炎16例，牙龈炎32例，牙周炎患病率为32%。早产组牙周炎患病率高于足月产组，且PLI，BI和CI均高于足月产组，差别具有统计学意义(P<0.05)。2组的PD和CAL比较差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2 外周血中细胞因子的比较 早产组外周血中的TNF-α，PGE2，MMP-9和CRP水平均显著高于足月产组，2组比较差别具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 足月产组与早产组孕妇临床牙周状况的比较

PLI：菌斑指数； CI：牙石指数； BI：牙龈出血指数； PD：牙周探诊深度； CAL：临床附着丧失. 与足月产组比较，☆：P<0.05.

表2 足月产组与早产组孕妇外周血中细胞因子的比较

TNF-α：肿瘤坏死因子α；PGE2：前列腺素E2；MMP-9：基质金属蛋白酶-9；CRP：C反应蛋白. 与足月产组比较，☆：P<0.01.

2.3 分娩孕周、新生儿体质量与牙周状况和外周血细胞因子水平之间的相关性分析 Pearson相关分析发现，孕妇的PLI，BI，CI及牙周炎患病率与分娩孕周、新生儿体质量呈负相关(P<0.01,表3)。同时，孕妇外周血中细胞因子TNF-α，PGE2，MMP-9和CRP的水平与分娩孕周、新生儿体质量呈负相关(P<0.01,表3)。孕妇外周血中细胞因子TNF-α，PGE2，MMP-9和CRP水平与PLI，BI，CI及牙周炎患病率均呈正相关(P<0.01,表4)。

表3 分娩孕周、新生儿体质量与牙周状况及细胞因子水平的相关性分析

Tab 3 Correlation analysis between the pregnancy, low birth weight infants and periodontal status or peripheral blood cytokine in two groups

相关因素(r值)分娩孕周新生儿体质量牙周状况 PLI-0．488-0．683 BI-0．412-0．562 CI-0．518-0．569 牙周炎患病率-0．612-0．463细胞因子 TNF⁃α-0．457-0．578 PGE2-0．379-0．652 MMP⁃9-0．462-0．483 CRP-0．4127-0．465

PLI：菌斑指数； BI：牙龈出血指数； CI：牙石指数； TNF-α：肿瘤坏死因子α； PGE2：前列腺素E2； MMP-9：基质金属蛋白酶-9； CRP：C反应蛋白.

表4 牙周状况与血清中各细胞因子之间的相关性分析

Tab 4 Correlation analysis between the peripheral blood cytokine and periodontal status in two groups

相关因素(r值)PLIBICI牙周炎患病率TNF-α0．3520．4420．4630．742PGE20．4170．5130．3720．537MMP-90．3920．5360．4360．362CRP0．5180．5630．3650．526

PLI：菌斑指数； BI：牙龈出血指数； CI：牙石指数； TNF-α：肿瘤坏死因子α； PGE2：前列腺素E2； MMP-9：基质金属蛋白酶-9； CRP：C反应蛋白.

3 讨 论

牙周病为慢性细菌感染性疾病，可引起牙槽骨的破坏吸收，最终导致牙齿松动、脱落。在组织破坏过程中，细菌胞壁上的酪酸可刺激牙龈成纤维细胞分泌多种炎症介质,如白细胞介素(interleukin,IL-1)、TNF-α和PGE2等，从而引起牙龈炎症、牙槽骨破坏及吸收[3]。研究表明，牙龈是雌激素的靶器官，妊娠时孕妇体内雌激素水平增高，雌激素和黄体酮可以参与牙龈细胞的代谢过程，刺激炎症因子合成。妊娠期间这2种激素水平的改变可影响牙龈上皮细胞的屏障作用，并能抑制机体对局部细菌的免疫反应，导致原有的牙龈炎症相关临床症状加重[4]。反之，慢性牙周组织炎症所引起的菌血症、细菌内毒素、细胞因子和炎性介质等在早产及低体质量儿的发生中可能起着不可忽略的作用。

研究发现，牙周炎孕妇检测出前列腺素(prostaglandin, Pg)感染的几率高于牙周健康孕妇，伴有Pg感染的牙周炎孕妇早产发生率远高于牙周健康的孕妇，且牙周炎越严重，早产发生的风险越高，早产发生的孕周也越早[5-6]。临床病例研究显示，分娩早产低出生体质量儿的孕妇牙周炎位点率(3.3%)和牙周病发生率(81.1%)明显高于足月产组(1.4%，35.9%)，牙周炎位点率与孕周和新生儿体质量均呈负相关[7]；早产组、低出生体质量组和早产及低出生体质量组的牙周炎患者远多于足月生产者、正常出生体质量组和正常出生组[8]；牙周炎越严重的孕妇越容易出现早产，早产产妇较正常分娩产妇的牙周CAL更明显[9]。本研究也观察到，早产组中PLI，BI，CI和牙周炎患病率均显著高于足月产组，说明早产组存在更广泛的牙周组织炎症和较差的牙周状况。孕妇牙周病变程度越重，分娩孕周越短，新生儿体质量越轻。

与早产及低体质量儿关联的细胞因子有TNF-α,PGE2,MMP-9和CRP等。报道显示，早产孕妇龈沟液与羊水中的TNF-α和PGE2高于足月产妇[9]。宫内感染时，多种细胞因子在羊膜和滋养细胞中的表达增加，导致PGE2的大量合成，宫颈基质细胞在PGE2的作用下通过脱颗粒作用释放一些结缔组织酶，软化宫颈，到达蜕膜和肌层间接引起子宫收缩，从而诱发早产[10]。MMP是细胞外间质降解过程中最重要的一组蛋白酶，在胎膜早破中起关键作用。有研究表明，胎膜早破组绒毛膜滋养细胞中MMP-9表达阳性率明显高于足月产组，该结果提示，MMP-9表达增加使胎膜组织中胶原蛋白降解增多，胎膜的脆性增强，从而增加了胎膜早破发生概率[11]。MMP-9还与牙周炎的发生、发展有关，牙周基础治疗后龈沟液中MMP-9的总量均较治疗前显著下降[12]。CRP是一种仅在感染或非感染来源的炎症性疾病的急性期出现的蛋白，在判断胎膜早破患者有无感染、指导临床用药、评估母婴预后等方面具有很高的价值[13]。牙周炎本身就是一种由微生物引起的感染性疾病，这种炎性反应同样会使血清中CRP的水平升高，牙周基础治疗改善患牙周炎孕妇牙周组织炎症的同时,也显著降低血清CRP浓度[14]。本研究显示，早产组孕妇外周血中的PGE2,TNF-α,MMP-9及CRP水平均显著高于足月产组，且分娩孕周、新生儿体质量与孕妇血清中上述因子的水平呈负相关，表明牙周病变程度越重，孕妇外周血中细胞因子TNF-α,PGE2,MMP-9和CRP的水平越高，该结果说明血清中PGE2，TNF-α，MMP-9及CRP水平的升高可能是牙周炎孕妇发生早产的重要机制。

综上所述，孕妇外周血中的TNF-α,PGE2,MMP-9及CRP的水平与PLI，BI，CI及牙周炎患病率呈正相关。孕妇牙周状况较差、妊娠期间患牙周病可能对孕妇造成不良影响，其原因可能是通过细胞因子介导产生，牙周病与早产及低体质量新生儿间可能存在一定的相关性。该结果证实，孕妇牙周炎可能是发生早产及低体质量儿的一个危险因素，但对其产生的具体机制和途径，以及干预措施等仍需采取进一步的研究和更大样本的流行病学调查。

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(编辑：何佳凤)

Correlation between Periodontal Disease and Premature and Low Birth Weight Infants

ZHENG Dechun1,2, CHEN Xiaoling2, LUO Kai2, FANG Lishan1, YAN Fuhua2,3

1. Dental Department, The Affiliated Hospital of Putian University, Putian 351100, China;2. School of Stomatology, Fujian Medical University, Fuzhou 350002, China;3. Senior Clinical Department, Nanjing Stomatological Hospital, Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, China

Objective To investigate the correlation between periodontal disease and premature and low birth weight infants in pregnant women. Methods One hundred pregnant women were enrolled and divided into control group and experimental group based on whether the new borns were premature or were with low birth weight. The plaque index (PLI), calculus index (CI), gingival bleeding index (BI), probing depth (PD), and clinical attachment loss (CAL) were recorded. And the peripheral blood levels of TNF-α, PGE2, MMP-9, and CRP were detected using enzyme-linked immunoassays. Correlation analysis between the pregnancy, low birth weight infants, periodontal status, and the peripheral blood cytokine in two groups were detected. Results Periodontal status in experimental group were worse than that of pregnant women in control group. The PLI, BI, CI, prevalence of periodontitis, and inflammatory cytokines level in peripheral blood in experimental group were higher than control group (P<0.05). And the PLI, BI, CI, and the prevalence of periodontitis in pregnant women were negatively correlated with premature and low birth weight infants. The inflammatory cytokines level in peripheral blood had positive correlation with the PLI, BI, CI, and the prevalence of periodontitis, but negative correlation with the premature and low birth weight infants. Conclusion There may be some kind of relationship between the periodontal diseases and premature, and low birth weight infants. The effect of periodontal diseases on premature and low birth weight infants may be related to the inflammation-related cytokines in peripheral blood.

periodontics; infant, premature; tumor necrosis factor-alpha; prostaglandin E2; matrix metalloproteinases; C-reactive protein

2016-09-26

1. 福建莆田学院 附属医院口腔科，莆田 351100； 2. 福建医科大学 口腔医学院，福州 350002； 3. 南京大学医学院 附属口腔医院高级专家诊疗科，南京 210008

郑德春，男，副主任医师，医学硕士

闫福华. Email: fhyan2005@126.com

R781.42； R722.6； R714.21

A

1672-4194(2017)02-0117-04