陈克尚



TOAST分型的急性缺血性脑卒中患者血糖变异性及其和预后的关系研究

陈克尚

目的 研究TOAST分型的急性缺血性脑卒中患者血糖变异性及其和预后的关系。方法 选取本院2014年2月～2015年2月接诊的112例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，据血糖监测将其分为血糖变异组和非血糖变异组，对所有患者的TOAST分型各亚型血糖变异性、TOAST分型各亚型血糖变异性两两比较情况、NIHSS评分以及Barthel指数、患者预后的多因素进行分析。结果 2组患者的年龄、糖尿病史以及NIHSS评分患者例数具有明显差异(P<0.05)。血糖变异组患者的LAA患者例数明显多于非血糖变异组(P<0.05)，LAA组血糖变异性与SAO组和CE组比较有明显差异(P<0.05)，而SAO组和CE组的血糖变异性没有明显差异(P>0.05)。入院半个月后血糖变异组患者的NIHSS评分以及Barthel指数没有明显差异(P>0.05)，而非血糖变异组患者的NIHSS评分以及Barthel指数均有明显的变化，且2组患者在入院半个月后的NIHSS评分以及Barthel指数有明显差异(P<0.05)。年龄、NIHSS评分以及血糖变异等因素与急性缺血性脑卒中患者预后有关。结论 年龄、糖尿病史、LAA患者等均是影响患者血糖变异性的相关因素，且血糖变异性对急性缺血性脑卒中患者的预后具有一定的影响，是其独立的危险因素，即血糖变异性异常的急性缺血性脑卒中患者的恢复较缓慢，预后情况不良。

TOAST分型 急性缺血性卒中 血糖变异性 预后

经过多年实验与研究，脑梗死(ACI)的引起可能存在多种病因，而不同的病因存在着不同的临床表现以及预后情况[1]。随着科学的不断进步以及技术的不断发展，以前一些较为模糊的病理病因逐渐变得清晰起来，从而使得我们对于急性缺血性脑卒中有了更加深入的了解。对于急性缺血性脑卒中的治疗，只有认识其具体的病因病理，我们才能进行有效的治疗，而TOAST分型是国际上应用最为广泛的缺血性脑卒中病因的分型法，这对于疾病的二次预防以及特异性治疗具有重要的参考价值[2]。研究通过对血糖变异性以及血糖非变异性患者进行对比研究来探讨急性缺血性脑卒中患者血糖变异性的影响因素以及其与预后的关系。

1 材料与方法

1.1 一般资料

病例选取标准及评判标准均根据全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[3]进行。纳入标准：(l)发病到入院时间在24 h内的患者；(2)住院时间≥14 d的患者；(3)以往无脑卒中史的患者。排除标准：(1)需要复杂的全面监测和处理的严重心肺疾病者；(2)严重肝肾功能不全或衰竭者；(3)有显著呼吸系统疾病者；(4)有精神病史者；(5)不愿参加或不积极配合者。选取本院2014年2月～2015年2月接诊的112例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，在其入院后对其进行相关的检查，并进行TOAST分型以及24 h动态监测所有患者的血糖水平，以确定所有患者的血糖变异情况，根据监测将其分为血糖变异组和非血糖变异组，其中血糖变异患者组共67例，其中男32例，女35例，年龄45～72岁，平均年龄(65.4±5.4)岁；非血糖变异患者组共45例，其中男23例，女22例，年龄44～71岁，平均年龄(58.3±4.9)岁(表1)。患者入院后采集患者一般资料(年龄、性别、糖尿病、血脂异常、高血压病、饮酒、吸烟、NIHSS评分)，同时密切监测患者的心率、血压、肝功能、肾功能等生命指标，配合心电图、头部CT、核磁共振等辅助检查。密切监测患者24 h动态血糖，具体监测方法为将动态血糖监测仪(美国MiniMed公司)的探针置于受试者的上肢外侧壁皮下，向外连接动态血糖监测仪；监测血糖期间为保证有效测定血糖值，嘱咐受试者及其家属确保探针不松动。

1.2 观察指标

记录2组患者TOAST分型各亚型构成比，血糖变异组患者TOAST分型各亚型间血糖变异性以及TOAST分型各亚型血糖水平，2组患者的NIHSS评分以及Barthel指数、影响患者预后的多因素。其中依据TOAST亚型分类标准[4]将患者分为5个亚型，即大动脉粥样硬化性脑卒中(LAA)、心源性栓塞性脑卒中(CE)、小动脉闭塞性脑卒中(SAO)、其他确定的原因引起的脑卒中(SUE)、原因不明性脑卒中(SUE)。

根据中国血糖监测临床应用指南[5]将患者血糖水平的标准差(GluSD)作为血糖是否变异的诊断标准，其中GluSD≥1.4 mmol/L表明血糖变异，GluSD<1.4 mmol/L表明血糖没有发生变异。

根据NIHSS量表评分标准[6]在患者入院时以及入院2周后对患者进行NIHSS评分，其中0～10分表明轻度神经功能缺损，11～20分表明中度神经功能缺损，>20分表明重度神经功能缺损。

根据Barthel量表评价标准[7]在患者入院时以及入院2周后对患者进行Barthel量表评价，根据患者需要帮助的程度将其分为0、5、10、15分4个等级，得分越高，表明独立性越好，预后恢复越好。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者的一般情况比较

112例患者中有67例患者表现为血糖变异，其余45例患者没有发生血糖变异，且2组患者年龄、糖尿病史以及NIHSS评分患者例数比较具有明显差异(P<0.05)(表1)。

2.2 2组患者TOAST分型各亚型构成比的比较

血糖变异组患者的LAA患者例数明显多于非血糖变异组(P<0.05)，而2组患者的SAO、CE和SOE+SUE患者的例数比较没有明显差异(P>0.05)(表2)。

表1 2组患者的一般情况比较

表2 2组患者TOAST分型各亚型构成比的比较[n(%)]

注：与血糖变异组比较，*P<0.05

2.3 血糖变异组患者TOAST分型各亚型间血糖变异性比较 LAA组血糖变异性明显高于SAO组和CE组(P<0.05)，而SAO组和CE组的血糖变异性没有明显差异(P>0.05)(表3)。

表3 血糖变异组患者TOAST分型各亚型间 血糖变异性比较

2.4 TOAST分型各亚型血糖的比较 TOAST分型各亚型间的血糖水平比较无明显差异(P>0.05)(表4)。

表4 TOAST分型各亚型血糖的比较，mmol/L)

2.5 2组患者的NIHSS评分以及Barthel指数的比较

在入院时2组患者的NIHSS评分以及Barthel指数均没有明显差异(P>0.05)，在入院半个月后血糖变异组患者的NIHSS评分以及Barthel指数没有明显差异，而对照组患者的NIHSS评分以及Barthel指数均有明显变化(P<0.05)，且2组患者在入院半个月后的NIHSS评分以及Barthel指数有明显差异(P<0.05)(表5)。

表5 2组患者的NIHSS评分以及Barthel指数的比较，分)

注：与同组入院时比较，∆P<0.05；与血糖变异组比较，*P<0.05

2.6 影响患者预后的多因素分析

多因素分析显示，在年龄、性别、糖尿病、高血压病、血脂异常、饮酒、吸烟、NIHSS评分、血糖变异等因素中年龄、NIHSS评分以及血糖变异因素均会影响急性缺血性脑卒中患者的预后(表6)。

表6 影响患者预后的多因素分析

3 讨 论

据报道，脑梗死(ACI)是一种由多种因素引起的疾病，且不同的病因会有不同的临床表现以及预后情况[8]。大量研究表明，TOAST分型是国际上广泛采用的缺血性脑卒中病因的分型法，这对于疾病的二次预防以及特异性治疗具有重要的参考价值，意义重大，因此广泛应用于缺血性脑卒中的治疗中[9-10]。本实验共选取112例患者在TOAST分型中LAA、SAO、CE、SOE+SUE等不同的分型所占的比例与Ko等人的研究相似[11]，其中LAA、SAO这两种亚型所占的比例较大。说明脑梗死主要是由于大、中、小型的动脉硬化造成的，所以控制脑梗死的发病率关键在于减少动脉硬化的发生。相关研究表明，在神经内科危重症中血糖变异性对病情的影响远远超过了高血糖，血糖变异性可作为预测神经内科危重症死亡的一个预后因子。杨萍华、慕经纬等[12-14]人也证实了这一点。其中，血糖变异性具体是指个体在单位时间中的血糖波动情况，而与血糖本身水平无关，是血糖最高水平与最低水平之间震荡的一种非稳定的状态[15]。对于急性缺血性脑卒中患者而言，血糖变异性的增大可能会导致患者梗死体积的增大，进而影响患者的治疗效果以及神经功能的自我修复。

血糖变异性异常会对急性缺血性脑卒中患者的预后造成一定的影响，其主要的影响机制可能有(1)较高的血糖变异性对神经内科重症患者会有一定的生物学影响；(2)较低的血糖变异性可能与患者的病情减轻有关。血糖变异性异常会引起患者大血管或微血管[16-17]的异常，其具体作用机制可能为(1)由于血糖变异性的异常会使患者内皮细胞一氧化氮的生成有所下降，从而引起血管舒张功能障碍，最终引起血管炎性反应以及活性氧对血管内皮的损害加重；(2)由于血糖变异性的异常使得氧化应激反应得以激活，从而导致内皮细胞凋亡，且抑制了内皮细胞的增殖，最终引起动脉硬化的加速发展；(3)由于血糖变异性的异常使得炎性过程得以激活，从而导致炎性因子的大量生成并激活，最终导致患者脑细胞的凋亡[18]。

本研究通过血糖水平的动态监测，将患者分为血糖异常组及非血糖异常组，并对这2组患者进行相关研究，研究结果显示患者的年龄、是否有糖尿病史以及NIHSS评分等均为是否发生血糖变异性的影响因素，且在TOAST分型中LAA组血糖变异性与SAO组和CE组比较有明显差异，在入院时血糖变异性与血糖变异性患者的NIHSS评分以及Barthel指数没有明显差异，而在入院15d后NIHSS评分以及Barthel指数均有了明显变化，多因素分析表明患者的年龄、NIHSS评分以及血糖变异因素均会影响急性缺血性脑卒中患者的预后。

综上所述，年龄、糖尿病史、LAA患者等均是影响患者血糖变异性的相关因素，且血糖变异性对急性缺血性脑卒中患者的预后具有一定的影响，对急性缺血性脑卒中的预防以及早期治疗具有一定参考意义。

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(2016-07-01收稿 2016-08-22修回)

The relationship between blood glucose variability and prognosis in patients with acute ischemic stroke TOAST

ChenKeshang.

DepartmentofNeurology,HainanWesternCentralHospital,theFirstPeople’sHospitalofDanzhouCity,HainanProvince,Danzhou571700

Objective To study the relationship between blood glucose variability and prognosis in patients with acute ischemic stroke of TOAST type.Methods 112 cases of acute ischemic stroke patients in our hospital from February 2014 to February 2015 were as the research object, according to the blood glucose results of the monitoring, they were divided into the study group and the control group, all patients with gender and age in general and TOAST subtypes of blood glucose variability, variability of blood glucose of two two TOAST subtypes, NIHSS score. Compared the prognostic factors for patients with Barthel index.Results The two groups of patients, age, history of diabetes and the number of patients with NIHSS scores were significantly different (P<0.05). The number of patients in the study group, patients with LAA was significantly higher than that of the control group, it was with statistical significance (P<0.05), TOAST classification type sub type glucose variability compared, the LAA blood glucose variability was significantly for Sao group and CE group, the difference was statistically significant (P<0.05), and Sao group and CE group of glucose variability of no significant difference, no statistical significance (P>0.05). After half a month of admission, the patients in study group of the NIHSS score and Barthel index had no significant difference, while the control group patients NIHSS score and Barthel Index were significantly change and two groups of patients in half a month after admission NIHSS score and Barthel index had obvious differences, it was with statistical significance (P<0.05). Age, NIHSS and glucose variability factors were influence the prognosis of patients with acute ischemic stroke.Conclusion The age, history of diabetes, LAA and are related factors that influence the variation of blood glucose, and blood glucose variability in patients with acute ischemic stroke prognosis has certain influence, is the independent risk factors, namely the variation of blood glucose abnormalities of acute ischemic stroke patients with recovery is slow, the prognosis is poor.

TOAST classification Acute ischemic stroke Blood glucose variability Prognosis

571700 海南省海南西部中心医院(儋州市第一人民医院)神经内科

R743.3

A

1007-0478(2017)02-0106-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.006