杨 宝，朱海波，张霓嘉，姜 涛，王集生，贾 旺，贾桂军，王 硕

·误诊研究：神经系统疾病·

垂体转移癌四例误诊分析并文献复习

杨 宝，朱海波，张霓嘉，姜 涛，王集生，贾 旺，贾桂军，王 硕

目的 分析垂体转移癌的临床特点及误诊原因，提高对该病的认识和诊治水平。方法 对首都医科大学附属北京天坛医院2010年8月—2013年8月收治的4例垂体转移癌误诊病例资料进行回顾分析，并复习相关文献。结果 4例均以视力减退为主要症状，伴尿崩症、头痛各2例，1例有眼球运动障碍，均伴不同程度的垂体前叶功能减退表现。4例术前均经影像学检查提示鞍区占位性病变，分别误诊为颅咽管瘤、垂体腺瘤、鞍结节脑膜瘤和脊索瘤。均行肿瘤切除术，术后病理检查确诊为转移性腺癌。2例原发病灶在肺脏，1例在乳腺，1例因经济原因未查找原发病灶。结论 垂体转移癌是颅内罕见病变，主要来源于乳腺和肺部，多以视神经损害、尿崩症、垂体功能低下和眼外肌麻痹为首发症状，术前与鞍区其他肿瘤鉴别诊断困难，确诊需行病理检查。

垂体肿瘤；肿瘤转移；误诊；颅咽管瘤；垂体腺瘤；鞍结节脑膜瘤；脊索瘤

垂体转移癌是鞍区占位性病变中比较罕见的疾病，是指颅内外的恶性肿瘤转移至鞍区垂体区域，包括腺垂体、神经垂体、鞍区硬膜、蛛网膜、鞍隔等部位，发生率低，误诊率高。首都医科大学附属北京天坛医院2010年8月—2013年8月收治9例垂体转移癌，其中误诊4例，现报告如下。

1 临床资料

【例1】 男，43岁。因双眼视力下降半年就诊。患者半年前无明显诱因出现双眼视力下降，自觉多饮多尿，曾在当地医院眼科就诊治疗(具体经过不详)，视力无明显改善，遂来我院。查体：左眼视力4.5，右眼视力4.3，双颞侧视野偏盲，余神经系统查体无明显异常。头颅CT检查示：鞍区不规则混杂密度影，其内见点片状稍高密度影；头颅MRI检查示：鞍区1.8 cm×1.8 cm×2.5 cm哑铃型等T1等T2信号影，病变与双侧视交叉界限不清，右侧海绵窦受累，垂体柄显示不清，增强扫描后鞍区病变明显强化。内分泌功能检查示：黄体生成素<0.10 U/L，促卵泡成熟激素0.57 U/L，孕酮<0.63 nmol/L，甲状腺素(T4)61.75 nmol/L，游离甲状腺素(FT4)8.37 pmol/L。超声心动图检查示少量心包积液。24 h心电图示：窦性心律，完全性心室内传导阻滞。诊断：鞍区占位性病变(颅咽管瘤可能性大)。完善术前准备后，行右额颞入路肿瘤切除术，术中见肿瘤位于鞍内及鞍上，呈实性，粉红色，血供丰富，质较韧，同视交叉、垂体柄粘连紧密，显微镜下近全切除肿瘤。

【例2】 男，49岁。因多饮多尿，双眼视力下降4月余就诊。患者4个月前无明显诱因出现多饮多尿，当地医院给予醋酸去氨加压素片口服后症状改善，后出现双眼视力下降，偶伴头痛，转我院。查体：双眼视力均为4.3，视野粗测大致正常，余神经系统查体无明显阳性体征。头颅MRI检查示：鞍内偏后及鞍上可见1.0 cm×2.5 cm×2.0 cm不规则等长T2、等短T1信号影，边界清，视交叉受压前移，增强扫描病变不均匀强化(图1a)。内分泌功能检查提示血清皮质醇水平明显降低(<10 nmol/L)。诊断：鞍区占位性病变(垂体腺瘤可能性大)。术前给予醋酸泼尼松片口服替代治疗，完善术前检查，行右额颞入路肿瘤切除术。术中见肿瘤呈囊实性，灰黄色，有包膜，内容物质地韧，囊液混浊黄色，血供中等，内有钙化点，肿瘤前部与下丘脑、垂体柄粘连紧密，显微镜下全切除肿瘤。

【例3】 男，47岁。因头部胀痛5个月，双眼视力渐进性下降就诊。患者5个月前无明显诱因出现头部胀痛，以后枕部为著；4个月前出现左眼视物模糊并渐加重，在当地医院眼科治疗效果差(具体不详)，左眼失明。半个月前出现右眼视力进行性下降，就诊我院。病程中不伴多饮多尿、意识障碍、记忆力下降及全身乏力等。6年前曾行右侧乳腺癌切除术，术后行放化疗，未见明显复发。查体：左眼失明，右眼视力4.7，右眼颞侧视野偏盲，余神经系统查体无明显阳性体征。头颅MRI检查示：鞍结节内见斑片状等信号影，边界清楚，大小约2.2 cm×1.1 cm×1.8 cm，增强扫描可见轻度均一强化。内分泌功能检查示：孕酮<0.63 nmol/L，T460.47 nmol/L。诊断：鞍区占位性病变(鞍结节脑膜瘤可能性大)。完善术前检查，行左额底外侧入路肿瘤切除术，术中见肿瘤包绕视神经、颈内动脉，粘连紧密，向后挤压视交叉，左视神经萎缩变性明显，后缘达垂体柄，向右挤压对侧视神经；肿瘤暗红色，质地硬韧，边界清楚，显微镜下全切肿瘤。

【例4】 女，37岁。因双眼先后运动受限约1年，鞍区、斜坡占位性病变6个月，双眼失明3 d就诊。患者14个月前无明显诱因出现右眼外展受限，当地医院行头颅MRI检查未见明显异常。9个月前出现左眼运动受限，双眼眶阵发性疼痛，且同时出现停经，在当地医院眼科就诊(具体不详)，双眼视力进行性下降。6个月前在我院行头颅MRI检查示鞍区、斜坡占位性病变，拟收入院治疗，但因患者经济原因放弃。1个月前出现左侧面部麻木感，半个月前出现头痛、恶心呕吐，食欲差；3 d前双眼失明，急诊入我院治疗。甲型肝炎病史20余年。查体：右眼有光感，左眼光感消失，右眼外展受限，左眼各方向运动受限，左眼光反射(-)，右眼光反射(+)。双侧眼睑下垂，左侧面部痛觉减退，右侧额纹、鼻唇沟变浅，伸舌右偏。头颅CT检查示：鞍区、斜坡可见团块状高低混杂密度影，其内可见散在钙化影。头颅MRI检查示：鞍区、斜坡占位性病变，主体呈长T1、长T2信号，形态不规整呈分叶状，垂体受压向上移位，肿瘤向上突入鞍上池内，大小约4.9 cm×5.7 cm×5.8 cm，斜坡区呈膨胀性骨质破坏；增强扫描肿瘤明显不均匀强化。诊断：鞍区、斜坡占位性病变(脊索瘤可能性大)。内分泌功能检查示：皮质醇<10 nmol/L，孕酮<0.63 nmol/L，T458.47 nmol/L。行左额扩展入路肿瘤切除术+颅底修补术。术中见肿瘤位于鞍区及斜坡，呈灰黄色，质地软脆，血供丰富，边界欠清，肿瘤向前充满蝶窦，向后侵犯斜坡，斜坡骨质破坏，显微镜下近全切除肿瘤。

2 结果

例1术中快速冷冻病理及术后病理报告均提示转移性腺癌。术后患者多饮、多尿症状消失，双眼视力较术前恢复，经正电子发射计算机体层摄影(PET)检查示原发灶位于左肺。未行手术，肺肿瘤具体病理类型不详。出院后患者在当地医院行8次化疗，肺部肿瘤较前明显减小，后因脑部再次出现其他部位转移灶，行1疗程放疗。术后生存期2年7个月。

例2术后病理报告示转移性腺癌(图1b)。术后患者多饮、多尿症状消失，双眼视力恢复，但血清皮质醇仍<10 nmol/L，嘱长期口服醋酸泼尼松片替代治疗。出院数月后，患者在当地医院检查发现肺部病灶，后陆续发现腰椎等多发转移灶，行化疗(具体治疗不详)，术后生存期8个月。

图1 垂体转移癌患者检查所示

1a.术前MRI检查示肿瘤位于鞍内偏后，增强扫描病变明显强化；1b.术后病理检查(HE×100)示CEA、CK、CK8/18、TTF(+)

例3术后病理报告示乳腺浸润性导管癌转移。术后双眼视力、视野检查无明显改善，术后孕酮<0.63 nmol/L。出院后1个月，患者突发呼吸困难死亡，诊断肺栓塞可能，术后生存期1个月。

例4术中快速冷冻病理检查示转移性癌不除外，术后病理报告示转移性腺样囊性癌。术后患者意识清楚，双眼无光感，对光反射消失，左侧面部痛觉减退同术前，内分泌功能检查同术前，术后给予糖皮质激素替代治疗。患者因经济因素未进一步行全身检查寻找原发灶，出院后失访。

3 讨论

3.1 转移来源及途径 Saeger等[1]报道垂体转移癌发病率仅占颅内转移恶性肿瘤的1.0%～3.6%，其主要来源于乳腺和肺，亦可来源于胃肠道、前列腺或黑色素瘤等。Komninos等[2]总结380例垂体转移癌的原发病灶，其中来源于乳腺、肺脏者分别占39.7%、23.7%，约3%的患者最终找不到原发病灶。本组2例来源于肺脏(术前未知)，1例来源于乳腺，1例未知。垂体转移癌约占鞍区病变的1.0%[3]，主要转移至垂体前后叶、垂体硬膜及鞍隔，主要转移途径为：①经动脉血直接转移至鞍隔或垂体实质；②经门脉系统转移至垂体；③经鞍上池转移至垂体；④经颅底直接播散至垂体；⑤经软脑膜扩散至垂体囊[1,4]。

3.2 临床特点 垂体转移癌患者大多为中老年人，多无明显临床症状，常见症状有尿崩症、眼肌麻痹、视野缺损、头痛、腺垂体功能减退症等[5]。因垂体转移癌多先侵及垂体后叶，因此患者症状以尿崩症最为常见并且出现最早[6]。由于转移癌常呈浸润性生长且生长较快，易压迫、侵犯临近结构，视神经及支配眼球运动神经常受累。本组例2以尿崩症为首发症状，后期伴双眼视力减退；例1以视力减退为首发症状，后期伴尿崩症。垂体前叶血供来源于漏斗部的微血管丛，此部位转移癌少见，但乳腺癌因常侵犯垂体前叶，因此视野受损为常见症状，此与例3表现一致。垂体后叶由垂体下动脉直接供血，癌细胞易于种植转移，因此癌灶常转移至垂体柄和垂体后叶[7-8]。双眼视力减退和视野缺损是垂体转移癌直接压迫视交叉所致，而当转移癌侵及海绵窦时会出现眼肌麻痹症状，类似于例4症状。

3.3 影像学特点 垂体转移癌患者行CT及MRI检查，可见蝶鞍区形状不规则、边界欠清，密度不均；由于转移癌常发生在垂体柄和垂体后叶，MRI表现为垂体柄增粗，T1WI序列示垂体后叶高信号减少或消失，增强扫描均匀或不均匀强化[9-10]。

3.4 鉴别诊断与误诊原因

3.4.1 垂体转移癌与垂体腺瘤：①病史：垂体转移癌患者多数有其他部位恶性肿瘤病史，垂体腺瘤患者一般无恶性肿瘤病史。②临床表现：垂体转移癌病程较短，多以尿崩症、视力视野改变、眼外肌麻痹及垂体功能低下为主要表现；而女性垂体腺瘤患者早期多以停经、泌乳为主要表现，男性患者早期多以性功能障碍为主要表现，尿崩症则在较晚期出现。③影像学表现：垂体转移癌MRI检查可以表现为垂体柄增粗，T1WI序列示垂体后叶高信号减少或消失，增强扫描均匀或不均匀强化，且向周围组织侵袭[11]。部分垂体腺瘤也存在上述垂体转移癌影像学特点，因此仅凭影像学检查无法准确鉴别二者。④术中显微镜下观察：垂体转移癌常会破坏鞍底硬脑膜，质地较垂体腺瘤韧，血供较为丰富，肿瘤组织与周围组织粘连紧密，术中不易刮除。本组4例及我院同期收治的另5例垂体转移癌术中均见类似表现。值得指出的是，下丘脑-垂体占位性病变若压迫垂体柄常引发泌乳素升高[12]，易与泌乳素型垂体腺瘤混淆。另外，Nasr等[13]报道垂体肺癌转移灶分泌促肾上腺皮质激素引发Cushing综合征，Sanno等[14]报道垂体胰腺转移癌分泌生长激素释放激素引发肢端肥大，这使得功能性垂体腺瘤与垂体转移癌鉴别变得更为复杂。本组例2术前无肿瘤病史，临床未能足够重视早期尿崩症状，只关注患者类似垂体腺瘤的CT/MRI影像学表现，导致术前误诊。

3.4.2 垂体转移癌与颅咽管瘤：颅咽管瘤多位于鞍上，亦可向三室、鞍旁、鞍内、鞍后等方向发展，临床上亦可见到单纯鞍内型颅咽管瘤患者，多为实质型。颅咽管瘤临床表现为下丘脑、垂体功能损害症状，如尿崩症、发育迟缓、视力下降、不规则视野改变。颅咽管瘤CT检查可表现为鞍上囊性低密度区，囊壁呈蛋壳样钙化，实体肿瘤为高密度区，可有强化；MRI检查示鞍区囊性占位信号，鞍内底部往往可见正常垂体。本组例1无肿瘤病史，主要表现为尿崩症、视力下降，影像学及内分泌功能检查结果与颅咽管瘤患者近似，术前误诊为颅咽管瘤。

3.4.3 垂体乳腺转移癌与脑膜瘤：乳腺癌脑转移中很大一部分常累及硬膜，部分转移癌增强扫描可出现均匀强化，甚至在颅底或硬膜附着处出现脑膜尾征，类似脑膜瘤表现。例3肿瘤基底位于鞍结节及部分鞍隔，且肿瘤轻度均一强化，影像学特征与鞍结节脑膜瘤极为相似。虽患者术前有明确的乳腺癌手术史，但已行规范化疗及放疗，且术后复查未见明显复发，导致手术前忽略转移癌的可能性，仅根据其“特殊”的影像学特征术前诊断为脑膜瘤。

3.4.4 垂体转移癌与脊索瘤：脊索瘤是源于胚胎脊索残余组织的低度恶性肿瘤，临床主要以视力下降、眼球运动障碍、面部感觉异常起病。脊索瘤CT检查多表现为溶骨膨胀性骨质破坏，头颅MRI增强扫描可见显著不均质的蜂房样、颗粒样钙化。本组例4术前无肿瘤病史，症状体征、影像学表现均与脊索瘤类似，导致术前误诊。

3.5 治疗及预后 垂体转移癌治疗方式包括手术、放疗、化疗，手术的主要目的是确定诊断和缓解症状(主要为视神经压迫所致)。因病变主要位于鞍区，内镜或显微镜经蝶手术是首选方案[15]。但对于某些侵袭范围广泛的鞍区转移癌手术来说，垂体柄、下丘脑损伤的概率明显增加，易导致激素内分泌障碍，肿瘤质地硬韧，病灶粘连周围组织的过度牵拉导致视力下降的风险亦明显升高。故应根据个体化诊疗原则，术前仔细评估，制定手术方式及入路。有多发转移的晚期患者应考虑行伽马刀、射波刀及三维调强适形放疗和化疗等非手术治疗，对于伴有尿崩症和垂体前叶功能减退者需辅以糖皮质激素替代或非激素药物治疗。对于术前未能明确诊断，且引起明显视力下降等症状，影像学表现为鞍区占位征象的垂体转移癌患者，应采取以手术为主的综合治疗，并辅以放化疗。对视力进行性下降患者，愈早手术效果愈佳。本组4例术前均有视力下降甚至接近失明，有典型的手术适应证。

垂体转移癌细胞增殖旺盛，恶性度极高，患者预后极差。国内钱志远等[16]报道3例垂体转移癌，虽然经手术切除并辅以化疗，但是术后平均生存期为135 d;潘昌远等[7]报道16例垂体转移癌术后平均生存期为231 d;樊树峰等[17]报道18例垂体转移癌术后平均生存期为240 d；Branch和Laws[18]报告14例垂体转移癌术后平均生存时间约为22个月。本组3例术后平均生存时间为404 d，1例失访。

3.6 防范误诊措施 对于有恶性肿瘤病史，临床症状快速加重，影像学检查提示鞍区占位性病变者，垂体转移癌的可能性相对较高。而对于无肿瘤病史，症状不明显，影像学检查提示垂体肿物者，便很难诊断为垂体转移癌。He等[19]认为，对于>50岁的患者，短期内出现尿崩症或合并眼肌麻痹症状且病情快速进展，此时诊断更倾向于垂体转移癌。对于未发现身体其余部位恶性肿瘤病史，经病理检查证实为垂体转移性腺癌患者，术后可行全身PET检查以明确原发病灶。

总之，垂体转移癌是颅内罕见病变，影像学表现多变且无典型特征，误诊率极高。结合患者病史、临床表现、医技检查结果、术前其他系统筛查等综合分析，并请多学科会诊，以最大限度降低误诊率。

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Pituitary Metastatic Carcinoma: Analysis of Four Misdiagnosed Cases and a Literature Review

YANG Bao, ZHU Hai-bo, ZHANG Ni-jia, JINGA Tao, WANG Ji-sheng, JIA Wang, JIA Gui-jun, WANG Shuo

(Department of Neurosurgery National Clinical Research Center for Neurological Diseases Brain Tumor Center of Beijing Institute for Severe Brain Diseases, Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Objective To analyze clinical features and misdiagnosed causes of pituitary metastatic carcinoma so as to improve the diagnosis and treatment for pituitary metastatic carcinoma. Methods Clinical data of 4 misdiagnosed patients with pituitary metastatic carcinoma admitted during August 2010 to August 2013 was retrospectively analyzed, and related literature was also reviewed. Results The main symptom of the 4 patients was hypopsia, there were 2 patients associated by diabetes insipidus, 2 patients associated by headache and 1 patient associated by ocular motility disorders, and all patients had different degrees of hypopituitarism. Preoperative iconography examination for the 4 patients showed that occupying lesions in saddle area, but the 4 patients were misdiagnosed as having craniopharyngioma, pituitary adenoma, tuberculum sellae meningioma and chordoma respectively. Tumor resection was performed for all patients, and metastatic adenocarcinoma was confirmed by postoperative pathological examination. Primary lesions of two patients came from the lung, and one came from mammary gland, but another patient did not find source because of the economy. Conclusion Pituitary metastatic carcinoma is a rare lesion in intracalvarium, and most lesions come from mammary gland and lungs. Primary manifestations mainly are optic nerve lesion, diabetes insipidus, hypopituitarism and extraocular palsy. The differential diagnosis of pituitary metastatic carcinoma with other tumors in saddle area is difficult, and confirmed diagnosis should be performed pathological examination.

Pituitary neoplasms; Neoplasm metastasis; Misdiagnosis; Craniopharyngioma; Pituitary adenoma; Tuberculum sellae meningioma; Chordoma

国家科技支撑计划项目(2013BAI09B03)

100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 国家神经系统疾病临床研究中心 北京脑重大疾病研究院脑肿瘤中心

王硕，E-mail:captain9858@vip.sina.com

R736.4

A

1002-3429(2017)07-0006-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.002

2017-04-21 修回时间：2017-05-08)