喻昆林，徐勇辉

肾上腺皮质癌误诊一例并文献复习

喻昆林，徐勇辉

目的 探讨肾上腺皮质癌(adrenocortical carcinoma, ACC)的临床特点及诊断方法，以减少临床误诊误治。方法 回顾分析1例ACC误诊病例资料，并复习相关文献。结果 本例为28岁女性，因体重增加、闭经1年，双下肢水肿、乏力3个月入院。在当地医院诊断为糖尿病、高血压病，予对症治疗无效转我院内分泌科，初诊为皮质醇增多症、肝脏占位性病变。入院后查血皮质醇水平明显升高，醛固酮轻度升高，性激素水平异常；胸腹部CT检查示：腹膜后(右肾上腺)巨大占位性病变并肝内转移，门脉右支及下腔静脉癌栓形成，双肺多发转移结节，肋骨多发骨折。明确诊断为右肾上腺皮质癌并全身广泛转移；继发性糖尿病、高血压病。因肿瘤巨大并发全身多处转移，无法进行手术治疗，患者在血糖、血压控制平稳后自行出院，后失访。结论 ACC临床罕见，易发生转移，临床表现多样。掌握该病临床特点，综合分析病情，及时行相关的内分泌激素测定及肾上腺影像学检查，有助于避免误诊。

肾上腺皮质肿瘤；误诊；皮质醇增多症

肾上腺皮质癌(adrenocortical carcinoma, ACC)是一种原发于肾上腺皮质细胞的罕见恶性肿瘤，侵袭性强，易并发远处转移，复发率高，预后差，诊断时往往已达疾病晚期，临床容易漏诊、误诊。现将我院近期收治的1例ACC误诊资料报告如下。

1 临床资料

女，28岁。因体重增加、闭经1年，双下肢水肿、乏力3个月入院。患者1年前无明显诱因出现渐进性体重增加，1年内体重增加约20 kg，伴月经紊乱，继而出现闭经，双侧腹部出现紫纹、皮肤变薄，双臀部及大腿内侧可见痤疮，无明显多毛，未予特殊治疗。3个月前出现双下肢水肿、乏力，脱发、骨痛明显，至当地县医院就诊，发现血压、血糖升高，血压最高达150/100 mmHg,空腹血糖达14.8 mmol/L，尿常规示：尿蛋白(+++)，尿糖(++++)，诊断为糖尿病、高血压病，给予短时胰岛素降糖及降压治疗，症状无明显改善后患者自行停用。近1个月患者双下肢水肿、乏力加重，再次至我院就诊，门诊腹部B超示:肝脏体积大，实质回声不均，肝脏多发占位性病变，性质待查。以皮质醇增多症、肝脏占位性病变收住内分泌科。既往体健，4年前生育一女孩。查体：体温36.1℃，脉搏88/min，呼吸20/min,血压155/110 mmHg。发育正常，意识清楚，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及增大，双侧腹部出现紫纹、皮肤变薄，双臀部及大腿内侧可见痤疮，无明显多毛，腹软，无压痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢重度水肿。查血总蛋白53.0 g/L，白蛋白31.1 g/L，球蛋白21.9 g/L，丙氨酸转氨酶138 U/L，天冬氨酸转氨酶47 U/L，碱性磷酸酶192 U/L，谷氨酰转移酶388 U/L，胆碱酯酶4868 U/L；空腹血糖20.2 mmol/L，餐后2 h血糖24.43 mmol/L，果糖胺289.0 μmol/L(正常参考值205.0～285.0 μmol/L)，糖化血红蛋白14.0%(正常参考值5.3%～6.5%)；胰岛功能：胰岛素0、1、2 h分别为2.30、2.69、2.64 μU/L(正常参考值1.5～25.0 μU/L)， 胰岛素C-肽0、1、2 h分别为3.91、4.06、4.18 ng/ml；血钾3.04 mmol/L；血二氧化碳总量35.0 mmol/L；尿微量白蛋白/肌酐153.04 mg/g cr(正常参考值<35.0 mg/g cr)；尿常规示：尿蛋白(+-)，尿糖(++++)，24 h尿蛋白定量1.86 g(正常参考值<0.15 g)；肾素20.39 pg/ml(正常参考值4.0～24.0 pg/ml)，血管紧张素Ⅱ 149.58 pg/ml(正常参考值25.0～129.0 pg/ml)，醛固酮163.14 pg/ml(正常参考值10.0～160.0 pg/ml)。促肾上腺皮质激素(ACTH)8︰00、16︰00、24︰00及次日8︰00分别为1.88、1.45、1.18、1.14 pmol/L(正常参考值1.58～13.95 pmol/L)；血浆皮质醇8︰00、16︰00、24︰00及次日8︰00分别为1206.40、1379.45、1280.64、1267.39 nmol/L(正常参考值117.58～685.86 nmol/L)。甲状腺功能示：促甲状腺激素(TSH)1.35 mU/L(正常参考值0.27～4.20 mU/L),三碘甲状腺原氨酸(T3)0.40 μg/L(正常参考值0.76～2.20 μg/L),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.19 pmol/L(正常参考值3.39～7.14 pmol/L),甲状腺素(T4)33.80 μg/L(正常参考值45.0～126.0 μg/L)。垂体激素：卵泡刺激素(FSH)1.36 U/L(正常参考值3.5～12.5 U/L),黄体生成素(LH)10.95 U/L(正常参考值2.40～12.60 U/L),雌二醇(E2)28.84 pmol/L(正常参考值18.30～503.84 pmol/L),孕酮(P)4.88 nmol/L(正常参考值0.63～4.72 nmol/L),睾酮(T)0.19 nmol/L(正常参考值0.25～1.43 nmol/L),催乳激素(PRL)0.45 nmol/L(正常参考值0.22～1.06 nmol/L),生长激素(GH)0.15 ng/ml(正常参考值0.02～5.42 ng/ml)。肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)2.98 μg/L(正常参考值<10.0 μg/L),癌胚抗原(CEA)0.86 μg/L(正常参考值<5.0 μg/L),癌抗原(CA)19-9 26.01 U/ml(正常参考值<37.0 U/ml),CA15-3 3.68 U/ml(正常参考值<28.0 U/ml),CA125 67.82 U/ml(正常参考值<35.0 U/ml)。垂体MRI检查未见明显异常。胸腹部CT检查示: 肋骨多发骨折，第11胸椎楔形变；肝右叶与右肾间巨大混杂密度肿块影,大小约15.8 cm×12.4 cm×17.9 cm，肝内多发结节灶影，增强扫描不均匀强化(图1)；肝脏肿块压迫右肾、胰头，门脉右支及下腔静脉充盈不均，肝右静脉及右侧肾上腺显示不清，左侧肾上腺未见异常，腹膜后淋巴结增大。CT报告：①肝脏与腹膜后(右肾上腺)恶性肿瘤待鉴别；②肿瘤肝内转移,门脉右支及下腔静脉癌栓形成，肝右静脉显示不清;③胆囊炎、胆囊结石;④腹膜后淋巴结增大;⑤双肺多发结节，考虑转移;⑥肋骨多发骨折，第11胸椎楔形变。

图1 肾上腺皮质癌患者胸腹部CT检查所示 后腹膜巨大占位性病变并肝转移

2 结果

患者经相关检查后明确诊断：①右肾上腺皮质癌；②全身广泛转移性肿瘤；③继发性糖尿病；④继发性高血压病；⑤慢性胆囊炎，胆囊结石；⑥低T3综合征。先给予胰岛素泵持续皮下输注强化降糖，后调整为精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液三餐前皮下注射；厄贝沙坦片150 mg每日2次、硝苯地平控释片30 mg每日1次、氯化钾缓释片1.0 g每日2次口服，患者血糖、血压控制平稳，复查电解质正常。经全院多学科会诊，考虑患者因右肾上腺皮质癌肿瘤体积大，并发全身多处转移，无法进行手术治疗，建议口服米托坦保守治疗，患者及家属放弃治疗自行出院，后失访。

3 讨论

3.1 疾病概述 ACC是起源于肾上腺皮质的一种罕见的恶性肿瘤，年发病率为(0.7～2.0)/100万，主要发病人群为<5岁儿童及40～50岁成年人,女性发病率稍高(55%～60%)[1-2]。儿童发病率以巴西南部最高,患病率为0.34%～0.42%,主要与当地特异性TP53基因突变高发有关[3]。ACC往往单侧发病，以左侧多见。ACC根据是否具有内分泌功能分为内分泌功能肿瘤和无内分泌功能肿瘤，以前者为主，其中以分泌糖皮质激素为主占30%～40%，以分泌雄激素为主占20%～30%，以分泌雌激素为主占6%～10%，以分泌盐皮质激素为主占2.0%～2.5%[4]。

3.2 临床特点 ACC临床特征以皮质醇增多症及肾上腺性征异常多见。ACC由于分泌大量皮质醇，导致水钠潴留，出现双下肢水肿，继发性高血压、高血糖，盐皮质激素分泌增加致低钾血症及碱中毒。雄激素水平明显升高时，女性患者可出现男性化，但男性ACC患者致女性化罕见[5]。儿童ACC患者性激素分泌异常表现较成人患者突出,其中男性化者占84.2%[6]。具有内分泌功能的ACC早期即可出现内分泌紊乱症状，分泌皮质醇的ACC预后更差，早期即可出现远处转移[7]；而无内分泌功能的ACC大多无临床表现，只有当肿瘤明显增大，出现腹部包块、腹痛、腹胀、消瘦、发热、恶心、肌痛等症状时才被发现。

3.3 诊断方法 目前ACC的诊断主要依据内分泌检查及影像学检查，常规内分泌检查包括基础血清皮质醇、ACTH、17-羟孕酮、雄烯二酮、T、E2、尿游离皮质醇测定及地塞米松抑制试验。肾上腺CT检查是诊断ACC的首选影像学检查，特征表现为肿瘤大、边缘不完整，呈分叶状，中心出血、坏死及钙化，甚至囊性蜕变[8]。MRI检查对定位ACC与邻近器官的关系，观察静脉受累情况尤其是静脉癌栓形成具有优势。超声检查在鉴定是否伴有肝转移方面具有一定的作用。ACC在细胞形态上缺乏特征性改变，多在病理检查发现周围组织有浸润时才能明确诊断。

3.4 鉴别诊断 ACC易发生转移，临床与肾上腺转移癌较难区分，这类转移癌主要来自肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、胃肠道恶性肿瘤，肿瘤可以双侧同时发生或一侧较为显著，即使行CT增强扫描亦难与ACC鉴别。

ACC还需与一些肾上腺良性肿瘤鉴别。肾上腺腺瘤临床表现为原发性醛固酮增多症和库欣综合征，与有内分泌功能的ACC早期表现相似，行肾素、醛固酮、24 h尿电解质测定、血浆皮质醇-ACTH昼夜节律+地塞米松抑制试验，除外垂体病变所致的库欣综合征，结合肾上腺CT表现即可明确诊断。国内研究发现肿瘤大小可以作为区分肿瘤性质的标准,ACC肿瘤直径多>10 cm,而大多数肾上腺腺瘤直径<5 cm，将肾上腺皮质良恶性肿瘤直径分界值界定为5 cm,其诊断ACC的敏感性>90%[9-10]。嗜铬细胞瘤体积较大时，需与ACC鉴别，相关内分泌激素测定可资鉴别。无内分泌功能的ACC临床症状可不明显，但当肿块巨大，与周围组织关系密切，尤其是合并肝转移后，易误诊为消化道肿瘤，临床应注意鉴别。

3.5 病情分析 本例以典型的皮质醇增多为主要表现，出现体重、脂肪分布异常，皮肤紫纹、痤疮，双下肢水肿、乏力等症状。血皮质醇水平高于正常值近2倍，ACTH水平正常，同时小剂量地塞米松试验不被抑制。血浆肾素正常，醛固酮轻度升高，电解质提示低钾血症及明显的碱中毒，糖化血红蛋白升高，胰岛功能提示胰岛素抵抗，考虑高血压病、糖尿病均为皮质醇增多所致。本例在整个病程中出现月经紊乱、闭经，与皮质醇增多对性腺的抑制作用有关；性激素FSH、E2、T水平均降低，因T受抑制，多毛、女性男性化表现不明显。ACC对甲状腺轴也有抑制作用，出现低T3综合征，TSH正常，T3、FT3水平降低，是非甲状腺疾病患者出现的一种低代谢表现，原因与肿瘤晚期、低蛋白血症、急性感染有关。本例出现骨痛，与皮质醇增多导致的骨质疏松与骨转移有关。患者肿瘤标志物无特异性，仅CA125呈2倍升高，而AFP、CEA、CA19-9、CA15-3均正常。CA125多提示卵巢肿瘤，但本例腹部CT提示生殖系统暂无侵袭。本例诊断思路的转化缘于腹部超声发现肝脏占位性病变，继之CT检查提示右肾上腺巨大占位性病变及全身多发转移。本例诊断欠缺之处在于未能行尿游离皮质醇测定，该检查对ACC术后监测肿瘤是否复发具有一定意义。目前对所有可疑的ACC患者，是否均需行淋巴结活检未有定论。因ACC缺乏特异性免疫组织化学染色标志物，故组织病理学检查对于明确肾上腺肿瘤组织是否原发于肾上腺准确性不高。

3.6 治疗及预后 手术是ACC早期最有效的治疗方法，晚期或远处转移患者以药物保守治疗为主，多采用米托坦治疗。米托坦主要作用于肾上腺皮质束状带及网状带细胞线粒体，可诱导其变性、坏死。若需长期使用米托坦时，由于药物的耐药性作用逐渐减弱，故临床建议予米托坦与细胞毒药物的联合化疗方案，常用的细胞毒药物有依托泊苷、顺铂、链脲霉素等，但治疗效果依然不满意。放疗作为ACC的辅助治疗及姑息治疗方法，可以减轻有骨、脑等远处转移患者的局部临床症状，但患者远期预后还有待进一步研究[11]。有研究显示，年龄、性别、肿瘤是否具有分泌功能与ACC患者预后关系不大，临床分期是其独立的预后影响因素[12]。目前国际上采用肾上腺肿瘤欧洲协作组改良后的ACC分期标准对ACC进行临床分期，I期为肿瘤直径<5 cm,Ⅱ期为肿瘤直径>5 cm,Ⅲ期为肿瘤向周围组织浸润、发生淋巴结转移或腔静脉/肾静脉有瘤栓形成，Ⅳ期为肿瘤发生远处转移,各期5年生存率分别为66%～82%、58%～64%、24%～50%、0～17%[13]。Berruti等[14]研究显示，有远处转移或复发的ACC患者5年生存率仅为5%，中位生存期不足15个月。

3.7 误诊原因 ACC罕见，临床表现复杂多样，临床医生对其认识不足，思维定势，未行相关的内分泌激素测定及深入细致的影像学检查，导致延误病情，错失最佳手术时机。

总之，ACC为罕见疾病，临床表现多种多样，恶性程度高，易发生转移，早期诊断率低。临床医生应对此病引起足够的重视，接诊疑似患者时应进行全面内分泌激素测定及肾上腺影像学检查，仔细鉴别诊断，以减少漏误诊。

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Misdiagnosis of Adrenocortical Carcinoma: a Case Report and Literature Review

YU Kun-lina, XU Yong-huib

(a. Department of Endocrinology, b. Department of Radiology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China)

Objective To investigate clinical characteristics and diagnostic methods of adrenocortical carcinoma (ACC) in order to avoid misdiagnosis and mistreatment. Methods Clinical data of a misdiagnosed patient with ACC was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The 28-year-old female was admitted for weight gain and amenorrhea for 1 year, edema in both lower extremities and weakness for three months. In the local hospital the patient was diagnosed as having diabetes, hypertension and invalid treatment, and was transferred to our endocrinology department, and the primary diagnosis was hypercortisolism and space occupying lesions in liver. After admission, examinations showed that blood cortisol levels were significantly increased, aldosterone levels were slightly increased and sex hormone levels were abnormal. Thoracic and abdominal CT showed retroperitoneal (right adrenal gland) massive space occupying lesions and metastasis in liver, tumor thrombus formation in right branch of portal vein and inferior vena cava, multiple metastatic nodules of double lungs and multiple rib fractures. The definitive diagnosis was right adrenal cortical carcinoma associated by extensive metastasis of the whole body, secondary diabetes and hypertension. Because of the huge tumor, metastasis of the whole body, surgical treatment was impossible. After controlling blood sugar and blood pressure, the patient discharged from hospital by herself with losing follow-up. Conclusion ACC is rare, and it is easy to metastasize with diverse manifestations in clinic. Mastering clinical features, analyzing the condition comprehensively, and performing the relevant endocrine hormone test and imaging examination in time are helpful to avoid misdiagnosis.

Adrenal cortex neoplasms; Misdiagnosis; Hypercortisolism

650101 昆明，昆明医科大学第二附属医院内分泌科(喻昆林)，放射科(徐勇辉)

R736.6

A

1002-3429(2017)07-0028-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.009

2017-02-15 修回时间：2017-05-06)