刘美华

摘 要：病案是医院的重要医学档案资料，为临床医学和社会各部门的需要能提供原始证据。医院病案档案是医院临床、教学、科研工作的宝贵材料，是记录医疗信息的原始资料，同时也是重要的法律性文件，病案信息管理是保证医疗质量的关键。如何管理好这些宝贵资料，让其发挥出更大的作用，如何开发医学档案的潜能，并合理的管理和利用，是我们亟待解决的问题。

关键词：病案；管理；因素；利用

病案档案是对医院各部门工作的真实记录，具有很重要的保存价值。医院档案管理是医院日常工作的重要组成部分，是一项重要的综合性基础工作。病案档案的管理不仅仅是档案管理部门的事情，而是关系全体医务工作者的重要事情，病案档案是医学档案的重要组成部分。有效的利用病案信息是医院、社会及患者的迫切需求。病案正在影响着医院及社会的各个方面，其价值越来越受到重视，病案资源能否有效利用是衡量病案的重要方面。

1 病案信息管理存在的问题及影响因素

（一）存在的思想观念因素。传统观念认为病案是医院的私有财产，医院的重点工作是提高医疗水平，为患者提供优质的服务，只需要满足本院病人就诊和再次住院的需求，“重经营、轻档案”的理念在很大程度上存在，缺乏病案是一种信息资源的观念。意识不到档案管理在医院日常工作中的重要性。所以病案管理的理念和服务标准跟不上医院的改革步伐。

（二）存在的管理人员因素。档案管理人员的业务水平直接影响档案管理水平。从事病案管理的人员绝大数是非专业人员，医院业务人员培养中，只重视医疗技术人员的培养和素质提高，而对档案管理人员的业务培训则没有纳入计划之中，对档案管理人员的学习教育培训极少，缺乏专业知识培训。许多档案管理人员年龄偏大，人员管理水平停留在经验上，思想观念和管理水平低，缺乏创新和活力。档案专业人员在理论水平、专业素质方面参差不齐，无法适应档案事业的发展需求，甚至在一定程度阻碍了档案管理水平的提高。

（三）存在的档案管理因素。长期以来，病案的保管和利用均为无偿服务，病案管理在经济上有投入无产出，造成病案室是一个没有经济收入的科室，得不到与医院临床、医技科室同等重视。病案管理人员缺乏进修和培训，挫伤了病案人员的工作积极性，病案档案的价值和利用宣传没有专门设定。医院管理一般只注重管理制度和工作岗位职责建设，但档案管理制度、岗位职责、管理措施以及考核机制较少，使得许多档案落到各部门自行管理，没有统一的管理制度和标准，许多应该归入统一管理的档案没有纳入管理范畴。

（四）存在的病案档案归档因素。医院档案管理工作中，由于对档案管理内容界限划分不明确，医院各部门档案混淆，许多部门整理档案室仅凭管理人员个人意志判断，有很大的随意性，一些该归档的档案没有纳入管理，一些临时性、一般性文件也交给综合管理室永久保存，而一些重要资料反而被随意搁置。极大地影响了病案档案的后期管理与利用。

（五）存在的病案档案特殊性因素。病案档案与其他档案相比，具有以下几点特殊性：<1>病案档案增加的数量多，保存的年限很长。<2>在形成病案档案的过程中参与人员较多。<3>病案档案能反映出一个医院的技术水平。<4>病案档案的查阅及利用率较高。<5>保管病案档案的方法和借阅环境不严密。在医院发生医患纠纷时，病案是重要的证据，稍有不慎，就可能承担法律责任。

（六）存在的法律因素。病案档案因涉及到个人隐私，故在借阅和复印时，必须要严格加大制度管理，以防各种不必要的法律纠纷，避免医护人员承担不必要的法律责任。病案档案是患者住院期间疾病诊断治疗的全部记录，也是医学档案的一种最主要的档案资料。同时，病案又是医疗机构对病人医疗的书面证据，是一份潜在的法律文件。因此病案管理为满足病人的需求，应做到及时的整理与贮藏，保证病案的完整性、真实性、安全性，以供患者及社会的需要。病案室应设专人负责病案复印工作，将可复印内容以书面形式公示，详细注明可复印资料是指客观病案资料，力争同时做到病案的保密工作。

2 加强医院档案管理应采取的对策与措施

（一）建立健全档案管理体系，促进档案工作规范化。病案档案为从事临床医疗、管理、科教、科研提供了大量信息资源。因此要建立科学的档案管理制度，健全档案管理体系，是促进档案工作规范化管理的关键。医院要结合实际情况，完善档案工作职责制，进一步建立健全档案管理的各项规章制度，落实管理人员的岗位责任制，实行专职人员收集，将医院各部门分散而复杂的档案資料进行统一管理和考核，使档案管理工作的各环节运行过程中有章可循，使档案管理规范化发展。

（二）进行档案分类化管理，实现有效科学利用。病案管理的主要是指导临床医护人员最大限度的利用病案，并提供科学，简便的检查方法，同时扩大病案检索的年度周期，要主动深入临床医疗，科研第一线，调查和掌握利用者对病案的需求信息。征求利用者的意见，探索和总结不同利用者病案的特点和规律，以便病案管理者加强对病案内容的深层次研究。如对临床开展的新项目及已归档的病案进行准确的疾病分类编码，保证资料的完整性。

（三）加强档案信息开发，发挥档案的社会效益。电子病历是数字化的病人全部医疗信息的有机集合。它除了包括纸张病历的所有静态信息外，其更重要在于数字化带来的各种功能扩展和相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软系统，实现病人信息的采集、加工、储存、传输、安全和服务，由于病历是病人信息的载体，病案电子化在临床信息学中处于核心地位，同时随着《医疗事故处理条例》、《病历书的基本规范》等的规定，对病历质量及病历管理提出了更高的标准和更严格的要求。因此研究与开发电子病历系统既是医院信息化的重要课题，也是档案管理信息化的主要课题之一。

（四）加强全员档案意识，提高档案管理人员素质。档案管理工作是医院日常管理工作的重要组成部分，建立档案管理工作的领导责任制，将档案管理纳入医院的重要议事日程，作为医院工作工作来进行，使医院领导干部及职工充分认识到档案的重要性。档案管理人员素质直接影响管理水平，提高档案人员专业知识水平和业务素质，要将档案人员培养纳入医院人才培养计划，对档案人员进行档案管理现代化知识的培养。同时，要加强档案管理人员的服务意识，推动档案管理水平的进一步提高。另外，做好档案管理重要性的宣传工作，加强广大员工的档案意识，更好地支持档案管理工作，从而促进全员档案意识格局的形成。

病案档案信息是一种重要的举证依据。因此，我们要严格执行病历档案治疗过程中的质量标准，确保病历档案的质量。科学的管理好病历档案，发挥其最大的潜能，有效的利用它，病案作为原始病历的医疗凭证，正法律方面起着很重要的保护作用，如医疗纠纷时每个医院不可回避的问题，现在参与医疗保险的人越来越多，医院的病案信息显然已成为保险支付的重要依据。如果原始病案遗失，或保管不当而损坏，将给投保者带来不必要的麻烦和损失，严重的也给医院造成经济损失和承担不必要的法律责任，如拥有了电子病案档案，这些问题将会迎刃而解。