宋文哲 郭萌 梁骁 李莹 祝志强

（徐州医科大学附属医院甲乳外科，江苏徐州221002）

中厚皮片移植在局部晚期乳腺癌胸壁皮肤缺损中的应用

宋文哲 郭萌 梁骁 李莹 祝志强

（徐州医科大学附属医院甲乳外科，江苏徐州221002）

目的探讨应用中厚游离皮瓣治疗局部晚期乳腺癌术后胸壁皮肤缺损的可行性。方法回顾性分析我院自2011年以来收治的15例局部晚期乳腺癌病人的临床资料，患者在接受标准的乳腺癌改良根治术后，采用游离中厚皮片移植的方法修复胸壁的巨大皮肤缺损。结果13例患者植皮区游离皮片完全成活，1例约20%的植皮区域出现表皮坏死，1例约10%的皮片坏死，经换药后痊愈。无围手术期死亡。结论对于可手术的局部晚期乳腺癌患者，游离中厚皮片可以覆盖肿瘤切除后的胸壁皮肤缺损，具有较好的疗效。

局部晚期乳腺癌；游离中厚皮片移植

随着人们对乳腺癌的早期诊断、早期治疗的不断重视，乳腺癌的总体疗效不断提高，但是局部晚期乳腺癌（Locally advanced breast cancer，LABC）在临床上并不少见[1]。在欧美等发达国家，LABC占所有乳腺癌的4%～8.5%，而在一些低收入国家，这一比例可高达60%[2-3]。局部晚期乳腺癌主要是指TNM分期Ⅲ期的患者[4]。尽管术前新辅助化疗可以达到肿瘤降期的目的[5]，但是仍有一部分病人在切除肿瘤后胸壁皮肤缺损较大，无法缝合，或者即使勉强缝合后，皮肤张力较大，极有可能出现术后皮瓣缺血坏死。我院自2011年6月至2016年12月在15例局部晚期乳腺癌中采用中厚游离皮片治疗术后胸壁皮肤缺损，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院从2011年6月至2016年12月共收治15例局部巨大晚期乳腺癌患者，均为女性，年龄最大73岁，最小46岁，平均年龄55.6岁。病史最长的为10年，位于左侧者9例，右侧者6例，肿块最大直径11.2 cm，最小6.8 cm，平均8.4 cm。术前常规检查均未发现全身转移，详见图1。

1.2 治疗方法

图1 手术前照片，表现为局部T4

1.2.1 术前新辅助化疗：术前4例患者接受4个周期的新辅助化疗，方案为DEC，具体为多西他赛75 mg/m2，表阿霉素50 mg/m2，环磷酰胺500 mg/m2，这些患者均在化疗开始前采用纹身的方法，分别在肿块的上方、下方、内侧及外侧的皮下注射美兰进行标记。其中3例部分反应，1例达到完全病理缓解（Pathological complete response，pCR）。

1.2.2 手术治疗：所有的患者均在全身麻醉下行标准的乳腺癌改良根治术，接受术前新辅助化疗的患者手术切缘距原标记线约1.0 cm，而对于未接受术前化疗的患者，手术切缘距肿块边缘1.0cm，采用快速冰冻病理检测手术切缘是否有癌细胞残留。常规切除乳房及胸大肌筋膜，清扫腋窝脂肪淋巴组织，彻底止血，放置引流后，从两端向内间断缝合切口，尽可能缝合创口，以减少植皮的范围，但要避免张力过大影响愈合。缺损创面由中厚皮片覆盖，更换手术器械及手术衣，滚轴取皮刀切取患者大腿中厚皮片，可根据胸壁皮肤缺损大小多次取皮。供皮区立即用凡士林纱布覆盖，外敷纱垫加压包扎。皮片在0.9%氯化钠溶液中保存以防止干燥，用小尖刀在游离皮片表面均匀戳出多个长约0.5cm的小孔，真皮面朝下覆盖在胸壁缺损处，可吸收线将皮片与缺损区域皮瓣边缘间断缝合，边缝合边用剪刀修剪皮片，目的是使皮片的形状与胸壁缺损更加匹配，并去除取皮过程中形成的边缘毛刺，皮片之间的间隙也用可吸收线间断缝合。植皮结束后，生理盐水冲洗创面，打包，加压包扎，详见图2。

图2 手术中植皮的照片

1.2.3 术后处理：术后适当应用广谱抗生素，患侧上肢制动，以防止皮片位置移动影响愈合。术后24～48 h去除供皮区的外层敷料，仅保留最内层的凡士林纱布层，并采用暴露疗法，保持供皮区创面干燥，预防感染形成。术后10～14 d去除植皮区的敷料，观察游离皮片的存活状况，如出现表皮坏死予以换药促进创面愈合。接受术前新辅助化疗的患者，在手术后继续行2周期化疗，未接受新辅助化疗患者，术后行6周期化疗，方案为TAC。所有患者在化疗结束接受每天2Gy，总量为50Gy的放射治疗。所有患者根据ER、PR以及Her-2的表达情况给予内分泌治疗以及分子靶向治疗。

2 结果

2例患者出现表皮坏死，2例患者出现皮瓣2 cm×1 cm坏死，经换药后痊愈。随访4个月到5年，1例术后半年出现植皮区及周围皮肤复发，经赫赛汀治疗后痊愈；1例术后3个月出现全身广泛淋巴结转移以及胸骨转移，现病情稳定，本组没有死亡病例，详见图3。

图3 术后2周的照片

3 讨论

目前对于局部进展期乳腺癌的确切定义还没有达成共识，传统的观点认为LABC主要是指原发肿瘤＞5 cm，皮肤或胸壁侵犯以及同侧肿大、融合淋巴结，一些学者认为ⅡB期以及未合并没有临床上可见的腋窝肿大淋巴结的T3肿瘤也属于LABC。2011年美国AJCC将其定义为T3或T4肿瘤，合并N2或N3淋巴结转移，但没有远处转移的乳腺癌患者[6]。尽管术前新辅助化疗能达到降期的目的，使保乳手术在技术上成为可能。但是对于大多数LABC来说，乳腺癌改良根治术仍是标准的手术方式，保乳手术仅适用于病人有强烈的保乳意愿，并能保证切缘阴性的部分非炎性乳癌的患者。由于大多数LABC为T3或T4肿瘤，局部通常伴有皮肤红肿、糜烂甚至破溃，即使患者接受了术前新辅助化疗，但是对于那些由于化疗耐药所导致的肿瘤进展，以及不能或不愿接受新辅助化疗的患者，及时手术是一个重要原则，以控制疾病的进展，改善患者的生活质量。

对于未接受新辅助化疗或者化疗耐药的LABC患者，目前普遍认为手术切缘距肿块边缘1 cm是安全的。有学者认为，如果原发肿瘤对新辅助化疗有部分缓解，那么手术切缘距离残存肿瘤边缘1 cm就能保证切缘阴性，如果化疗后达到完全病理缓解，无法触及到肿块，切除范围则包括化疗前植入在肿瘤组织中心的金属标记物2 cm范围内的乳腺组织[7]。我们对于接受新辅助化疗的病人，在化疗开始前用美兰纹身的方法对原始肿瘤的边界进行标记，无论化疗后后肿瘤退缩的情况如何，手术切缘均距原始肿瘤边缘1 cm，病理结果显示无一例切缘阳性。

对于LABC广泛切除所造成的胸壁皮肤缺损，自体组织移植是一个合理的选择，常用的方法有背阔肌肌皮瓣移植，腹直肌皮瓣以及自体游离中厚皮片移植。背阔肌肌皮瓣是在乳腺癌术后乳房再造以及修补胸壁皮肤缺损中应用最广的皮瓣，主要是因为背阔肌肌皮瓣供应血管位置恒定、血供丰富，皮瓣易于成活、切取范围大，供皮区位于背部，位置隐蔽，患者容易接受。

虽然游离中厚皮片存在不耐磨，对术后常规放射治疗耐受性差的不足，但是随着放疗技术的不断进步以及防护措施的不断完善，严重的放射性皮肤损伤越来越少见，我们入组的15例乳腺癌患者均接受25周期，总量50Gy的放射治疗，放疗副反应包括瘙痒、色素沉着及脱皮等，无1例出现放射性皮肤溃疡。这说明中厚游离皮片可以耐受手术后的标准剂量放疗，因此利用自体游离中厚皮片治疗LABC胸壁巨大皮肤缺损是安全的。

局部晚期乳腺癌切除术后胸壁巨大缺损是临床上面临的比较棘手的问题，我们的临床实践证实应用中厚皮片覆盖局部晚期乳腺癌术后胸壁皮肤缺损是一种安全、有效、简便的治疗方法，值得临床推广应用。

［1］郑莹，吴春晓，张敏璐.乳腺癌在中国的流行状况和疾病特征［J］.中国癌症杂志，2013，23（8）：561-569..

［2］Valero VV，Buzdar AU，Hortobagyi GN.Locally advanced breast cancer［J］.Oncologist，1996，1（1/2）：8-17.

［3］Anderson BO，Ilbawi AM，El Saghir NS.Breast cancer in low and middle income countries（LMICs）：a shifting tide in global health［J］.Breast J，2015，21（1）：111-118.

［4］Balogun OD，Formenti SC.Locally advanced breast cancerstrategies for developing nations［J］.Front Oncol，2015，23（5）：89-95.

［5］李瑞敏，顾雅佳，彭卫军，等.定量动态增强磁共振评估乳腺癌新辅助化疗疗效的应用研究［J］.中国癌症杂志，2016，26（7）：623-628.

［6］Macdonald SM，Harris EE，Arthur DW，et al.ACR appropriateness criteria（R）locally advanced breast cancer［J］. Breast J，2011，17（6）：579-585.

［7］Gabriel N.Hortobagyi FMB，Eric A.Locally advanced breast cancer，diseases of the breast（Harris）［J］.Wolters Kluwer Health，2014，23（2）：784-799.

The Application of Free Skin Transplantation in Curing the Postsurgical Skin Defect of LABC

Song WenzheGuo MengLiang XiaoLi YingZhu Zhiqiang
（Department of Thyroid and Breast Surgery，The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221002，China）

ObjectiveTo explore the feasibility of free skin transplantation in the treatment of postsurgical defect of locally advanced breast cancer.MethodsA retrospective analysis was performed in which15 cases of LABC patients in our hospital who receiving free medium thickness skin graft transplantation to repair the skin defect after modified radical mastectomy.Results13 cases of free skin graft survived，1 case occurred about 20%epidermal necrosis，and 1 case occurred about 10%skin necrosis.No death occurred after surgery.ConclusionFor patients with LABC，free medium thickness skin can cover the chest wall skin defect after tumor resection，and has good curative effect.

Locally advanced breast cancer；Free medium thickness skin grafting.

R737.9

A学科分类代码：32031

1001-8131（2017）03-0226-03

2017-03-20