梁亮科，禤天航，曹正霖，关宏刚，王鹏，霍智铭，陈超

（佛山市中医院骨科，广东 佛山 528000）

经皮内镜治疗重度肥胖患者腰椎间盘突出症的临床疗效分析

梁亮科，禤天航，曹正霖*，关宏刚，王鹏，霍智铭，陈超

（佛山市中医院骨科，广东 佛山 528000）

目的 观察经皮椎间孔镜下治疗重度肥胖患者腰椎间盘突出的临床疗效。方法选择2012年1月到2015年1月符合纳入标准的60例患者随机分为两组各30例。治疗组患者接受经皮内镜下髓核摘除术（PELD），对照组患者接受椎板开窗内固定融合术（PLIF），两组患者在治疗后采用腿痛VAS、背痛VAS评分及改良型MacNab标准评价其手术疗效。结果 两组患者末次随访的腿痛VAS、改良MacNab疗效比较无统计学差异（P＞0．05），但治疗组在背痛VAS评分、手术时间、手术切口长度、失血量及住院时间方面与对照组比较具有显著优势（P＜0．05）。结论 PELD与PLIF均是治疗重度肥胖患者腰椎间盘突出症的有效手段。但前者治疗该病更具微创性，术后腰痛症状出现几率更少。

腰椎间盘突出症；重度肥胖；经皮内镜下髓核摘除术；内固定融合术；微创手术

肥胖是造成椎间盘突出症的一个重要因素，肥胖因素对术中手术操作、术后康复以及复发有着重要的影响。临床上常规治疗肥胖患者椎间盘突出通常采用椎板开窗术，一般建议同时行内固定融合手术，以减少脊柱失稳，但不必要的融合可能引起邻近节段的退变疾病，尤其在肥胖患者中退变更快。本研究通过对比经皮内镜下髓核摘除术（PELD）与常规椎板开窗内固定融合术（PLIF）治疗重度肥胖患者腰椎间盘突出症的效果，为临床提供治疗依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料将我院2012年1月到2015年1月收治的60例患有单节段腰椎间盘突出症的重度肥胖患者纳入研究，分为两组各30例。治疗组男24例，女6例；年龄16～55岁，平均年龄（30．24±6．67）岁；L4／L5椎间盘突出14例，L5／S1椎间盘突出16例；中央型突出10例，旁中央型突出19例，极外侧型突出1例；平均体重（90．23±11．67）kg，平均BMI值（39．17±7．71）kg／m2。对照组男23例，女7例；年龄14～49岁，平均年龄（33．62±7．33）岁；L3／L4椎间盘突出1例，L4／L5椎间盘突出15例，L5／S1椎间盘突出14例；中央型突出14例，旁中央型突出16例；平均体重（93．66±9．33）kg，平均BMI值（40．11±6．79）kg／m2。两组病例均有下肢放射痛、直腿抬高试验及加强试验（＋）等典型椎间盘突出表现。所有病例均在术前行腰椎正侧位、动力位片、CT或MRI检查，证实为单节段腰椎间盘突出症，同时未伴有腰椎不稳、滑脱、病理性疾病。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 纳入标准①年龄在12～60岁，BMI值＞30 kg／m2；②影像学症状体征均支持腰椎间盘突出症，同时影像学提示不伴有椎管狭窄、滑脱、结核、肿瘤等患者；③能按要求参加试验，全身基础病情况支持手术者；④术区皮肤良好，无破溃。

1．3手术方法

1．3．1 经皮内镜手术方法治疗组患者接受经皮内镜下髓核摘除术（PELD）。患者俯卧，在C臂机定好穿刺点及穿刺路径后，使用1%利多卡因局部皮肤麻醉，在透视下确定穿刺靶点所在位置及方向后进针至下位椎体上关节突处周围，用0．5%利多卡因行逐层浸润麻醉。之后通过穿刺针向盘内注入欧乃派克与亚甲蓝混悬液以显示纤维环破裂状况。完成上述步骤后安放导丝，并置入扩张器进行软组织逐级扩张建立通道，后通过环锯或动力系统行椎间孔成型术以扩大椎间孔，边操作边询问患者根性疼痛情况。之后放入管径7．5 mm工作套管并放入经皮内镜，使用各种型号的环钻、咬骨钳、髓核钳等器具移除致压物、扩大侧隐窝及椎间孔，之用双极射频止血消融并对纤维环裂口皱缩成形。在确认神经松解后，注入2 mL得保松，缝合切口，结束手术。

1．3．2 PLIF手术方法对照组患者接受椎板开窗内固定融合术（PLIF）。插管全麻后患者取俯卧位。常规消毒铺巾后作后路正中切口，逐层剥离皮肤、皮下组织、腰背筋膜和肌肉，显露病变一侧椎板至上关节突外缘，在C臂X光透视监测下，在病变节段上下椎体上关节突根部置入椎弓根螺钉。减压时用咬骨钳、骨刀、椎板咬骨钳等工具切除椎板以进行椎管内管减压；并刮除软骨终板到达骨面，摘除突出的椎间盘组织，确认神经松解后，植入同种异体骨或融合器，并用明胶海绵封闭纤维环切口。最后上棒并逐层缝合后敷上无菌敷料结束手术。

1．4 术后处理术后两组患者均予营养神经等药物治疗，治疗组术后第2天可逐步起床活动，作直腿抬高锻炼，无明显不适可在术后48 h内出院，嘱患者控制体重。对照组术后1～2天拔除引流管，术后第2天作直腿抬高锻炼，术后一周左右佩带支具下床活动可出院，并嘱患者控制体重。

1．5 疗效与随访临床随访以电话及门诊复查为主要方式，随访时间在术后1年以上。观察术中术后有无严重并发症，观察两组患者的手术切口长度、失血量（治疗组失血量为总收集液体量减去镜下生理盐水盥洗量）、手术时间及住院时间；采用VAS评估术后1天、术后1个月、术后12个月患者的疼痛程度；采用改良MacNab标准评定疗效。

1．6 统计学方法采用SPSS 17．0统计学软件进行统计学处理，计量资料以均值±标准差表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 两组的并发症情况比较所有病例均如期顺利接受手术治疗，均得到1年以上的随访，手术操作过程中未出现损伤硬膜、神经根、血管等情况。治疗组术后4例患者出现一过性麻痹，1例下肢放射痛缓解不明显，予神经营养等药物3个月后疼痛缓解。对照组术后5例患者出现一过性麻痹，其中1例踇指背身肌力下降（Ⅲ级），1例患者术后下肢放射痛缓解不明显，予神经营养等药物4个月内症状缓解或消失。两组患者随访期内均未出现复发症状。

2．2 两组的手术相关指标比较见表1。

2．3 两组的腿痛VAS及背痛VAS评分比较见表2及表3。

表1 两组的手术相关指标比较（±s）

表1 两组的手术相关指标比较（±s）

组别n手术切口长失血量手术时间住院时间度（cm）（mL）（min）（d）治疗组300.92±0.1910.01±2.2345.47±10.305.27±0.91对照组304.56±0.69300.33±20.67101.38±11.719.61±2.03 t值27.8676.4919.6410.69 P值0.000.000.000.00

表2 两组的腿痛VAS评分比较（±s，分）

表2 两组的腿痛VAS评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05。

组别n治疗前治疗后1d治疗后1个月治疗后12个月治疗组307.88±0.722.79±0.47*2.12±0.49*1.68±0.33*对照组307.67±0.863.10±0.94*2.24±0.77*1.66±0.48*t值1.031.000.390.10 P值0.310.330.700.92

表3 两组的背痛VAS评分比较（±s，分）

表3 两组的背痛VAS评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05。

组别n治疗前治疗后1d治疗后1个月治疗后12个月治疗组305.22±0.333.32±0.86*2.47±0.37*1.32±0.35*对照组305.16±0.674.56±0.643.46±0.45*2.43±0.38*t值0.272.424.355.21 P值0.790.020.000.00

2．4 两组的改良型MacNab疗效比较治疗组的改良MacNab疗效评价为：优21例、良4例、可4例、差1例，优良率为83．33%，总有效率为96．67%；对照组的改良MacNab疗效评价为：优20例、良6例、可3例、差1例，优良率为86．67%，总有效率为96．67%。两组的优良率和总有效率比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。

3 讨论

肥胖发生率在我国越来越高，而且越来越低龄化，文献［1］报道达到30%左右，肥胖引发或恶化的疾病极多，除心脑血管疾病外，骨科疾病占了很大的一部分［2］。既往肥胖患者骨科疾病文献多报道于负重较多的膝关节退变性疾病，但随着对脊柱生物力学的深入研究发现，肥胖患者与腰痛、腰椎间盘突出症均有明显的线性相关［3］。有国外研究［4］报道，重度肥胖患者的腰部受力是正常人的1．5倍以上，为维持身体平衡避免身体重心远离轴线，腰背肌需承受更多的力量，故更容易劳损导致腰痛或椎间盘突出。同时重度肥胖患者下腰段椎间盘受负荷巨大，椎间盘髓核及纤维环退变更明显，相同的外力下更容易使纤维环破裂导致腰椎间盘突出症。此外，重度肥胖患更容易发生上下终板血管硬化或损伤，导致椎间盘营养供给障碍，使盘内细胞代谢紊乱，基质合成减少，酸性代谢产物增多，髓核含水量下降，从而引起新陈代谢和循环障碍，对于椎间盘突出症的出现以及椎间盘术后的修复都有重大影响［5］。因此，对于重度肥胖患者而言，如何合理使用手术治疗椎间盘突出症，一直是脊柱外科讨论的热点。

目前的治疗方案主要为开放椎管内减压术，其手术效果尚满意，但单纯的椎管减压术，由于后方骨性结构丢失较多，使得腰椎后伸活动度增加［6］，造成脊柱医源性失稳，因此，在减压的过程中椎间盘大范围移除后进行内固定骨性融合，手术节段更牢靠，可减少复发的几率［7］。但其缺点众多：①手术创伤大，手术时间长，出血量多，全麻下麻醉风险更高，有文献［8－9］报道，对于重度肥胖患者而言，由于血流动力学因素及手术时间因素的存在，全麻下行该类手术出现下肢静脉血栓及脑梗的几率更高［9］，手术麻醉风险更大。②术后腰背痛出现几率更高，传统的手术入路需要对肌肉进行剥离，对多裂肌及竖脊肌的创伤较大，损伤腰背神经，导致支配肌肉萎缩，增加术后腰背痛的发生率［10］，同时重度肥胖患者下腰段受负荷更大，损伤失神经支配的肌肉更容易出现劳损性腰痛。③术后邻近节段退变的几率更大，邻椎病出现的可能性更大。有文献［11］报道随访10年融合导致的有症状的邻椎退变发生率约为42．6%，术后10年以上随访邻近节段退变明显发生率达100%，其原因可能是内固定植骨融合后邻近节段载荷增加［12］，并伴有不对称应力［13］。还有研究［14］提出，融合及内固定强度越大，应力越集中，邻近节段代偿性运动量越多，可导致ASD病的发生。④管内操作需要咬除黄韧带及部分椎板，易导致硬膜外静脉丛出血，更易出现术后硬膜外瘢痕粘连［15］从而出现临床症状。

简单而有效的手术方法是微创脊柱外科近年来研究的方向，其中PELD的出现是脊柱外科手术的一个飞跃。PELD随着器械的不断改良，能处理椎间盘突出、椎管狭窄等一系列脊柱退行性病变，其治疗肥胖患者椎间盘突出有如下优势：①手术创伤小，局麻下手术麻醉风险小，局麻下通过小切口进行手术，出血少，康复快，对神经根情况判断良好，安全性高。本研究中，治疗组使用椎间孔镜下治疗该病手术切口仅为（0．92 ±0．19）cm，明显较对照组的（4．56±0．69）cm小，无需进行深层缝合，术口脂肪液化出现的几率更小；同时治疗组的手术时间仅为（45．47±10．30）min，手术失血量及手术风险低于对照组；治疗组的平均住院时间为（5．27±0．91）d，住院时间更短，患者能更快地投入正常生活及工作中。②治疗腰腿痛疗效与传统疗效基本一致，均能有效降低患者的下肢放射痛，但术后腰背痛出现的几率及疼痛程度明显较对照组低。由于通过管道从侧方进入，对腰背肌及神经的创伤极小，故腰痛发生率更低。③极小的管道下行椎间盘摘除，必要时通过环钻或者动力系统行椎间孔或恻隐窝扩大成型，后方结构未被破坏，生物力学稳定性保存良好。有研究［16］提示，从侧方扩大成形时上关节突腹侧及外侧部分骨质被环钻绞除，关节突关节的关节面及关节囊无任何破坏，这样可使椎间孔下半部分被有效扩大而不会影响稳定性，从而避免后方手术对相关结构的破坏不得已进行融合内固定术引起的一系列问题。④手术操作更简便，视野更直观，无需助手费力行拉钩操作，仅用单个管道即可操作，持续盥洗下视野清晰，并可降低感染及术后粘连的发生几率。

虽然PELD疗效确切，但其学习曲线较陡峭，适应证相对传统开放手术狭窄，仅仅能作有限的减压操作，同时对于肥胖患者而言，需要准备较长的工作管道，并建议患者控制体重以及避免术后过早进行体力劳作。

本研究病例数相对较少，随访时间较短，因此还需大样本多中心随机对照试验长期随访以进一步研究。

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（责任编辑：常海庆）

Clinical Analysis on Percutaneous Endoscopic Treatment for Lumbar Disc Herniation in Patients with Severe Obesity

LIANG Liangke,XUAN Tianhang,CAO Zhenglin*,GUAN Honggang,WANG Peng,HUO Zhiming,CHEN Chao(Department of Orthopaedics, Foshan Hospital of TCM,Foshan 528000,China;*

CAO Zhenglin,E-mail:fstcmcaozhenglin@sohu.com)

ObjectiveTo observe the clinical effect of percutaneous endoscopic discectomy for lumbar disc herniation in patients with severe obesity.Methods60 patients who met the inclusion criteria from January 2012 to January 2015 were randomly divided into two groups equally.Patients in the treatment group were treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD),and patients in the controlgroupweretreatedwithlaminectomyandposteriorlumbarinterbodyfusion(PLIF).Thesurgicaleffectsoftwogroupswereevaluated by VAS score of leg pain,VAS score of back pain and modified MacNab criteria.ResultsAt the final follow-up,no statistical difference was found between two groups in the VAS score of leg pain and efficacy of modified MacNab(P＞0.05),while the treatment group had more significant advantages than the control group in the VAS score of back pain,operative time,surgical incision length,blood loss and hospitalization time(P＜0.05).ConclusionsBoth PELD and PLIF are effective methods for the treatment of lumbar disc herniation in patients with severe obesity,but the formershowsmore minimallyinvasive treatment,fewerincidence ofpostoperative low back pain symptoms.

Lumbar disc herniation;Severe obesity;Percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD);Posterior lumbar inter body fusion(PLIF);Minimally invasive surgery

R681．5

A

10．3969/j．issn．1674-4659．2017．06．0759

2017－04－03

梁亮科（1971－），男，广东中山人，大学本科学历，副主任医师，研究方向：脊柱骨科。

*通讯作者：曹正霖，E－mail：fstcmcaozhenglin＠sohu．com。