吴晓弟+陈玉冰+吴翔+黄响玲

[摘要] 目的 探讨早期连续性肾脏替代治疗（CRRT）严重脓毒症患者的效果。 方法 选取2014年9月～2016年9月广东省佛山市禅城区中心医院ICU科收治的100例严重脓毒症患者，回顾性分为对照组和治疗组，各50例。对照组采用常规疗法，而治疗组则在对照组基础上进行早期（做出诊断6 h内）连续性肾脏替代治疗（CRRT）。比较两组患者炎症因子、免疫指标、预后指标（APACHEⅡ评分、SOFA评分及氧合指数）情况。 结果 治疗7 d后，治疗组CRP水平明显低于对照组（P < 0.05），而CD4+/CD8+、IgA水平则明显高于对照组（P < 0.05）。治疗组APACHⅡ评分、SOFA评分均明显低于对照组（P < 0.05），但氧合指数明显高于对照组（P < 0.05）。 结论 严重脓毒症患者早期进行CRRT治疗，不仅可以清除过度表达的炎症介质，提高T细胞功能和改善免疫功能紊乱，而且可以改善患者预后，值得在临床推广应用。

[关键词] 脓毒症；连续性肾脏替代治疗；免疫功能；治疗效果

[中图分类号] R495.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0099-04

[Abstract] Objective To explore the curative effect of early continuous renal replace therapy （CRRT） for severe sepsis patients. Methods 100 cases of severe sepsis patients were chosen in ICU Department of Central Hospital of Chancheng District in Foshan City from September 2014 to September 2016， and these patients were divided into the control group and treatment group retrospectively， each group had 50 cases. The control group was given conventional treatment， and the treatment group was given early CRRT （within 6 hours of diagnosis） on the basis of the control group. The indexes of inflammatory factors， immunization and prognosis （APACHEⅡ score， SOFA score and oxygenation index） were compared between the two groups. Results After 7 days treatment， the level of CRP in the treatment group was lower than that in the control group （P < 0.05）， but the levels of CD4+/CD8+ and IgA in the treatment group were higher than those in the control group （P < 0.05）. The scores of APACHⅡ and SOFA in the treatment group were lower than those in the control group （P < 0.05）， but oxygenation index was higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Severe sepsis patients treated by early CRRT， not only can eliminate over-expressed inflammatory mediators， improve T cell function and immune function disorder， but also improve prognosis of sepsis. It is worthy of clincal application.

[Key words] Sepsis； Continuous renal replace therapy； Immunological function； Curative effect of treatment

膿毒症是由于机体受到感染、创伤、烧伤所引起的全身炎性反应综合征，伴有低血压或急性器官功能损害被称为严重脓毒症。脓毒症患者由于机体发生过度炎性反应，使得免疫系统、循环代谢系统、凝血系统等出现障碍，严重者可表现为感染性休克，甚至诱发多器官功能衰竭，其预后病死率可高达30%～70%[1]，而且国内目前无特效疗法。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replace therapy，CRRT）是对患者每天连续24 h或接近24 h实施连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能，目前CRRT技术应用范围较广，已从肾脏疾病逐渐扩大到脓毒症休克、多器官功能衰竭、急性出血坏死性胰腺炎、成人呼吸窘迫综合征、挤压综合征、肝性脑病等诸多危重疾病的抢救[2-3]，而且患者不论是否伴随肾功能损害，均显示出良好的应用效果。本研究拟通过临床资料回顾，评价早期CRRT治疗对严重脓毒症患者的炎症因子、免疫功能及其预后的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月～2016年9月广东省佛山市禅城区中心医院ICU科收治的严重脓毒症患者100例作为研究对象，所有患者均符合美国胸科医学会和危重病学会（ACCP/SCCM）联席会议委员会制订的严重脓毒症诊断标准[4]。CRRT治疗临床指征参照《ICU中血液净化的应用指南》[5]。排除最近3个月有使用激素、免疫抑制剂、器官移植、肿瘤、慢性疾病终末期患者。将入选的100例脓毒症患者回顾性分为对照组和治疗组，各50例。两组患者治疗前性别、年龄、心率、呼吸频率、收缩压、舒张压、体温、白细胞计数等基础资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经广东省佛山市禅城区中心医院伦理学委员会审批通过。

1.2 方法

对照组采用常规治疗，包括采取积极抗感染、保护重要器官功能、防治多器官功能衰竭、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等治疗措施，根据患者的病情进行呼吸机辅助治疗，使用升压药物。对于有感染灶的患者，需要及时采取措施控制感染源，如脓肿穿刺引流术、内镜胆汁引流术等。以上干预措施不利或影像学支持但诊断不明确时，应考虑外科手术干预，尽早建立新的血管通路，拔除可能成为感染源的各种导管。

治疗组在常规治疗的基础上进行连续性肾脏替代治疗，在做出严重脓毒症诊断的最初6 h内即进行CRRT治疗，采用德国贝朗血液净化仪，抗凝方式选择枸椽酸盐抗凝。具体操作步骤：在股静脉或者颈内静脉留置一根双腔导管用于建立血管通路，采用连续性静脉-静脉血液滤过和前稀释的方式，血流量控制在180～250 mL/min，连续超滤治疗72 h，根据患者的病情做出CRRT时间调整，并且根据患者出血情况和管路凝血情况，调整低分子肝素钠抗凝剂量。

1.3 观察指标

记录两组患者性别、年龄、感染部位、白细胞计数、心率、呼吸频率、血压、体温等基础资料，分别在治疗前、治疗7 d后记录两组患者的C反应蛋白（CRP）、表面抗原分化簇4受体与表面抗原分化簇8受体比值（CD4+/CD8+）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭估计评分（SOFA）及氧合指数等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后炎性反应及免疫指标比较

治疗前，两组患者CRP、CD4+/CD8+、IgA、IgG水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治療7 d后，治疗组CRP水平明显低于对照组（P < 0.05），而CD4+/CD8+、IgA水平均明显高于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分及氧合指数比较

治疗前，治疗组APACHⅡ评分、SOFA评分及氧合指数与对照组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；疗7 d后，治疗组APACHⅡ评分、SOFA评分均明显低于对照组（P < 0.05），而氧合指数则明显高于对照组（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 脓毒症发生发展过程

脓毒症是由于各种病原微生物所引起的全身炎性反应，其具体发病机制尚未完全明确，脓毒症的发生发展过程可能与机体免疫功能紊乱密切相关，而免疫功能紊乱又与机体大量淋巴细胞凋亡、免疫抑制状态密切关联[6-7]。脓毒症起初阶段释放大量的促进炎症介质使机体出现免疫激活状态，但是随着脓毒症病情的逐步发展，机体淋巴细胞（T细胞、B细胞等）繁殖能力下降，甚至大量淋巴细胞出现凋亡，表现为免疫抑制状态[8]。脓毒症预后可能与病情严重程度、病原微生物种类、患者的免疫状态、基础性疾病、治疗方法、治疗时机等诸多因素有关[9-10]。由于脓毒症早期缺乏典型的临床表现，病情较为隐匿，而且具有较高的预后死亡率，因此，早预防、早发现、早诊断、早治疗脓毒症及其并发症显得尤为重要。目前，对于脓毒症的治疗主要集中在如何纠正病理状态，较为流行的治疗技术如CRRT可连续清除体内的致病物质及过多的炎症介质，稳定机体内环境[11-13]，对患者的预后具有积极意义。但CRRT治疗时机、治疗剂量对脓毒症的预后具有较大影响，应引起临床医生的高度重视。

3.2 严重脓毒症通过CRRT治疗后的炎性反应和免疫功能分析

本研究对脓毒症的治疗效果考核关键指标包括炎性反应和机体免疫能力，分别通过C反应蛋白反映机体是否有细菌感染，CD4+/CD8+评价机体免疫功能，IgA、IgG反映机体免疫功能变化。本研究显示，经过7 d治疗，治疗组CRP水平明显低于对照组（P < 0.05），这可能是由于CRRT可有效清除体内的小分子物质。有研究证实[14]，CRRT治疗机制可能是其可有效清除体内炎性因子，此时陷入抑制和休眠的细胞比例较少，机体恢复的空间较大，使得患者病情得到缓解。本研究还显示，CRRT组患者CD4+/CD8+、IgA水平均较对照组有不同程度提高（P < 0.05），说明治疗组患者的免疫功能有较大程度改善。脓毒症引起机体炎性反应的同时也启动了抗炎机制，释放出大量的炎症因子，抑制了T、B细胞活性，从而起到抑制免疫的作用，而CRRT通过清除血浆中的炎症介质，减轻炎症介质对免疫细胞的抑制作用，阻断炎症级联反应，阻断Th1向Th2方向漂移，减少了患者体内淋巴细胞的异常凋亡[15-16]。

3.3 严重脓毒症通过CRRT治疗后预后效果分析

本研究对患者病情和预后评价指标包括APACHⅡ评分、SOFA评分及氧合指数，这些指标可有效反映患者的预后效果及治疗后的死亡风险性[17-18]。研究结果显示，治疗组APACHⅡ评分、SOFA评分均明显低于对照组（P < 0.05），说明治疗组患者的预后情况较好。APACHⅡ评分是目前临床上用于ICU评估病死率最广泛、最权威的危重病情评价系统，其分值越高说明病情越严重。本研究治疗组治疗后，APACHⅡ评分明显下降，说明脓毒症患者通过CRRT治疗，其病情得到明显控制。此外，通过积极有效治疗，治疗组患者的氧合指数明显提高，使得器官组织可以得到更多的氧气，以便进行氧合作用从而获得能源。这可能是由于CRRT可以纠正脓毒症患者机体内环境水、酸碱、电解质等紊乱[19-21]，改善器官组织的氧合状态、心肺功能，重新建立机体免疫内环境状态[22]。

[参考文献]

[1] Wang H，Ward MF，Sama AE. Targeting HMGBI in the treatment of sepsis [J]. Expert Opin Ther Targets，2014，18（3）：257-268.

[2] Du XG，Chen XM，Gan H，et al. Continuous prification ame？鄄liorates RhoA-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury [J]. Int J Artif Organ，2011，34（4）：348-356.

[3] Covajes C，Sabino S，Penaccini L，et al. Continuous infection of vancomycin in septic patients receiving continuous renal replacement therapy [J]. Int J Antimicrob Agnets，2013，41（1）：261-266.

[4] Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine [J]. Chest，1992，101（6）：1644 -1655.

[5] 中华医学会重症医学分会.ICU中血液净化的应用指南[EB/OL].（2011-12-15）.http：//www.csccm.org/cn/news.asp？id=121.html. [2017-2-20].

[6] 包新月.不同剂量连续性肾脏替代治疗对脓毒症合并急性肾损伤患者免疫功能的影响研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16（12）：1093-1094.

[7] 卢露，王林霞，汤鲁明，等.连续性肾脏替代治疗对严重脓毒症患者Treg/Th17及其相关炎性因子的影响[J].中国基层医药，2016，23（7）：973-977.

[8] Wen H，Lei Y，Eun SY，et al. Plexin-A4-semaphorin 3 a-signoling is required for toll-kike recptor-and sepsis-induced cytokine strom [J]. J Exp Med，2010，207（13）：2943-2957.

[9] 潘爱军，邓艳如，杨田军，等.脓毒症外周血自然杀伤细胞表型和功能及其临床意义[J].中华危重病急救医学，2014，26（11）：827-831.

[10] 王娇，刘雪燕，方红辉.影响血培养阳性脓毒症临床预后及转归的相关因素[J].中国实用医刊，2015，42（13）：96-97.

[11] 魏新平.连续性肾脏替代治疗（CRRT）在脓毒症所致急性肾损伤的应用[J].世界最新医学信息文摘，2013，13（17）：36-37.

[12] 陈玉红，郑明，李斌，等.不同连续性肾脏替代治疗模式及其剂量对脓毒症合并急性肾损伤患者溶质清除效果的研究[J].中国全科医学，2016，19（18）：2145-2150.

[13] Clark E，Molnar AO，Joannes-Boyau O，et al. High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury：a systematic review and meta-analysis [J]. Crit Care，2014， 18（1）：7-12.

[14] 林欽汉，张明，陈军，等.早期连续性肾脏替代治疗对严重脓毒症患者的治疗意义[J].中国中西医结合急救杂志，2014，21（1）：46-49.

[15] Hotchkiss RS，Tinsley KW，Swanson PE，et al. Spesis-induced apoptosis acuses progressive profound depletion of B and CD4+T lymphocytes in humans [J]. J Immunol，2001，166（11）：6952-6963.

[16] 黄青月，黄军华，姚永明，等.脓毒症中T淋巴细胞凋亡与其调控研究进展[J].中国危重病急救医学，2004，16（6）：381-384.

[17] 叶少波，黄跃清，冯宝华，等.连续性肾脏替代治疗不同治疗剂量对脓毒症的疗效研究[J].临床医学工程，2016， 23（1）：39-40.

[18] Rclaure-Del Granado R，Macedo E，Chertow GM，et al. Effluent volume in continuous renal replacement therapy overestimates the delivered dose of dialysis [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（3）：467-475.

[19] 邓永洪.上尿路梗阻伴尿脓毒症急诊微创治疗的临床研究[J].中国医药科学，2016，6（8）：208-210.

[20] 李楠，张或，范松涛，等.连续性肾脏替代治疗对老年脓毒症患者细胞免疫功能的影响[J].中国老年学杂志，2012， 32（22）：4865-4867.

[21] 王家泽.脓毒症相关性血小板减少症的危险因素及对脓毒症患者预后的影响[J].中国医药科学，2015，5（14）：17-19.

[22] 刘晓峰，朱宏泉，许庆林，等.早期目标导向治疗联合连续性肾脏替代治疗对老年脓毒症患者免疫功能的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（13）：3696-3697.

（收稿日期：2017-01-06 本文编辑：程 铭）