李承刚+夏勇+高雯+童江涛

[摘要] 目的 探讨急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）的老年患者，不同罪犯血管（IRA）对短期临床预后的影响。 方法 选择2015年1月～2016年4月徐州医科大学附属医院心内科行pPCI的下壁STEMI并成功开通靶血管的老年患者（≥60岁）133例。根据IRA不同将患者分为右冠状动脉组（RCA组，103例）和左回旋支组（LCX组，30例）。收集所有入选患者一般临床资料并随访患者术后30 d内主要不良心血管事件（MACE），包括心源性死亡、心力衰竭/心源性休克、恶性心律失常及靶血管血运重建。 结果 RCA组术后7 d及随访30 d后所测得LVEF明显低于LCX组[（47.1±8.4）%比（53.4±7.1）%，（49.5±8.9）%比（56.3±6.9%）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。RCA组随访期内共出现45例MACE事件，而LCX组MACE事件仅6例，RCA组MACE事件发生率明显高于LCX组（43.7%比20.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 IRA为RCA的下壁STEMI老年患者短期临床预后较LCX者差。

[关键词] 老年患者；下壁心肌梗死；直接经皮冠状动脉介入治疗；罪犯血管；短期预后

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0056-04

[Abstract] Objective To investigate the elderly patients' short-term clinical prognosis of acute inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） with different infarct-related artery （IRA） undergoing primary percutaneous coronary intervention （pPCI）. Methods From January 2015 to April 2016， in Department of Cardiology of Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， 133 elderly patients （≥60 years） with the inferior wall STEMI undergoing pPCI successfully were selected. According to difference of IRA， the enrolled elderly patients were divided into rightcoronary artery group （RCA group， n = 103） and left circumflex group （LCX group， n = 30）. The patients' general clinical characteristic， and all patients followed up within 30 d of major adverse cardiovascular events （MACE）， including cardiacdeath， heart failure or cardiogenic shock， malignant arrhythmia and target vessel revascularization were collected. Results LVEF of RCA group after operation 7 d and follow-up 30 d were significantly lower than those of LCX group [（47.1±8.4）% vs （53.4±7.1）%， （49.5±8.9）% vs （56.3±6.9）%，]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. During the follow-up period， there were 45 MACE case in the group RCA， only 6 MACE cases in the group LCX. incidence of MACE in two groups was compared （43.7% vs 20.0%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion RCA induced inferior STEMI in elderly patients has a poorer short-term prognosis than LCX.

[Key words] Elderly patients； Inferior myocardial infarction； Primary percutaneous coronary intervention； Infarct-related artery； Short-termprognosis

隨着社会的发展、生活水平的提高，冠心病发病率急剧上升，同时急性下壁ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作为冠心病最危急的一种急症，其发病率也随之越来越高。直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）作为快速、安全、高效开通罪犯血管（infarct-related artery，IRA）的一种治疗手段，已被国内外各大指南所推荐[1-4]。既往有文献报道[5]，前壁STEMI具有较低的左心室射血分数，且慢性心力衰竭的发生率及累积的心源性死亡率要明显高于下壁STEMI，前壁STEMI患者临床预后较下壁STEMI者差。但下壁STEMI不同IRA的预后如何报道较少，而年龄≥60岁的老年患者下壁STEMI不同IRA的预后情况尚未见报道。本研究旨在通过对老年患者不同IRA的下壁STEMI临床资料进行分析，探讨IRA不同所致的临床预后的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年4月徐州医科大学附属医院心内科行pPCI的下壁STEMI并成功开通靶血管的老年患者（≥60岁）133例。根据IRA不同将患者分为右冠状动脉组（RCA组，103例）和左回旋支组（LCX组，30例）。其中RCA组103例，男59例、女44例，平均年龄为（71.1±7.8）岁；LCX组30例，男21例、女9例，平均年齡为（69.4±7.5）岁。

纳入标准：根据指南[1，6]定义的STEMI符合诊断者；同时根据心电图，定位为下壁STEMI（包括合并正后壁、右心室梗死者）。所入选患者均经冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）证实IRA完全闭塞或者次全闭塞，即心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0～2级。左前降支（LAD）管腔狭窄≥50%视为LAD病变。

排除标准：肿瘤、外伤、心肌病、心肌炎、陈旧性心肌梗死、妊娠、脑血管意外、严重肝肾功能不全等情况。

1.2 方法

所有入选患者入院后立即完成病史采集、体格检查和急诊血液学检查，同时进行18导联心电图检查。所有患者均采用Judkins法行急诊CAG并完成pPCI治疗。造影结果由两位阅片丰富的副主任以上职称的医师进行分析，明确IRA及病变。根据病变特点予以适当的球囊扩张及支架植入，最终开通IRA。术中Diver CE血栓抽吸导管（YZB/ITA 1685-2008，美国美敦力公司）、硝酸甘油（H2005788，四环药业股份有限公司）或硝普钠（H20033674，湖南科伦制药有限公司）、替罗非班（H20041165，武汉远大制药集团）根据IRA内血栓情况应用，支架植入靶病变后，残余狭窄≥30%应用球囊后扩张。支架植入后，在无撕裂及夹层的情况下，远端前向血流仍未能达TIMI 3级者定义为无复流[7-8]。

收集入选患者一般临床信息，包括性别、年龄、开通IRA时间、肌钙蛋白T（cTNT）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高血压病史、糖尿病史、梗死前有无心绞痛、心力衰竭（killip分级）、术后7 d及30 d后左心射血分数（LVEF）、30 d内主要不良心血管事件（MACE）发生等。CAG信息包括IRA、是否合并心力衰竭LAD病变、是否出现无复流现象等指标。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，理论频数小于5者，采用Fisher精确法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

RCA组与LCX组两组间除cTNT外，其他临床资料如性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、合并LAD病变、无复流情况、梗死前有无心绞痛、心力衰竭情况（killip分级）、开通IRA时间、TC、TG、LDL-C差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 术后7 d MACE事件发生率

pPCI术后7 d时间内，尽管在心源性死亡、心力衰竭/心源性休克及靶血管血运重建方面两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。然而比发现RCA组恶性心律失常发生率明显高于LCX组，差异有统计学意义（P < 0.05）RCA组术后7 d总体MACE事件发生率高于LCX组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 随访30 d MACE事件发生率

两组患者随访30 d，心源性死亡、心力衰竭/心源性休克及靶血管血运重建等MACE事件发生率两组差异无统计学意义（P > 0.05），恶性心律失常发生率与术后7 d 发生率一致，差异有统计学意义（P < 0.05）。RCA组的总体MACE事件发生较LCX组明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 术后及随访30 d LVEF比较

相比于LCX组患者术后7 d的LVEF值为（53.4±7.1）%，RCA组LVEF明显降低[（47.1±8.4）%]，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组随访30 d LVEF值，RCA组低于LCX组低[（49.5±8.9）% 比（56.3±6.9）%]，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

近年来，随着饮食结构、生活方式的变化，冠心病的发病有着年轻化的特点。然而相比较于中青年患者，老年冠心病患者仍旧是STEMI的高危人群。其相对于中青年患者存在症状不典型、耐受性低、并发症及合并症多、恢复能力差、死亡率高等特点，仍需引起我们的重视。

下壁心肌主要由RCA和LCX供血，故虽然同为下壁STEMI，不同IRA所致的心肌受损，临床上的治疗及预后不尽相同[9-10]。有研究表明，在我国人群中85%的心脏冠状动脉分布为RCA优势型，同时90%的房室结支由RCA供血[11]。窦房结及房室结等心电传导束血供多来自RCA，一旦其供血受阻，极易发生Ⅲ度房室传导阻滞或室速/室颤等恶性心律失常。本研究也发现，在老年患者中，相对LCX梗死，RCA梗死所致的恶性心律失常发生率明显升高，差异有统计学意义。对比术后7 d与随访30 d内恶性心律失常发生情况，本研究发现下壁STEMI后恶性心律失常全部都发生于术后7 d内。笔者认为，一方面，此类患者心肌电活动不稳定多发生于pPCI术中及再灌注后24 h内，1周后的心肌电活动多已趋于稳定，不易再发生恶性心律失常。另一方面，此类患者一般在pPCI术后予以心电监护观察，1周后大多数患者撤除心电监护观察，所以即使这部分患者在脱离心电监护后出现一过性无症状性恶性心律失常，也常常难以被发现。

cTNT作為心肌坏死的一项血液学检查指标，一般与梗死面积呈正相关。本研究也发现RCA组患者cTNT值较LCX组明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。这表明RCA作为IRA，梗死面积较LCX大，受损的心肌细胞较LCX多。同时RCA梗死，特别是RCA近段梗死，这部分患者多合并右心室梗死，其心力衰竭及心源性休克发生率也较高[12]。有文献报道称[13]，RCA梗死合并右室梗死所致心源性休克发生率与左心室相当[13]。Ventetuolo等[14]也报道，RCA梗死合并右心室梗死后，其预后较单纯RCA梗死要差。本研究发现，RCA作为IRA，虽然术后7 d及随访30 d内的心源性休克发生率较LCX组差异无统计学意义（P > 0.05），但其心源性休克发生率较LCX有升高的趋势。而且由于本研究入组患者数量偏少，不能排除是样本量较少所致的偏倚。最终，比较两组术后7 d及随访30 d内总体MACE发生率，RCA组均较LCX组升高，差异有统计学意义（P < 0.05），说明RCA作为IRA的预后较LCX差。同时本研究也发现，随访期间MACE事件多发生在术后7 d这段时间内。这提示，对于下壁STEMI的老年患者，不仅要早期快速完成血运重建，更要做好这些患者围术期的管理。

此外，后间隔部与左室膈面等左心室部分区域也多由RCA优势型供血。一旦RCA梗死，这些区域的心肌细胞供血受阻，收缩能力下降，进而导致LVEF亦明显受到损害。本研究发现，RCA为IRA的老年患者术后7 d，LVEF较LCX偏低；即使随访30 d后，RCA组LVEF与LCX组相比仍偏低，差异有统计学意义（P < 0.05）。这提示，老年患者RCA梗死后容易导致LVEF偏低，而LVEF与患者临床预后有关。相关研究[15-17]显示，LVEF是心肌梗死出院存活患者随访期死亡发生的预测因子，LVEF减低者随访期病死率增加[18-20]。故对于下壁STMEI，IRA为RCA的老年患者，其预后较LCX者差。

综上所述，老年下壁STEMI患者IRA为RCA者，无论是术后7 d还是随访30 d，其预后均相对于LCX者差。故对于此类患者，早期诊断、缩短急诊血运重建时间等更加积极的治疗有可能给这部分患者带来更多的临床获益，以期减少病死率，改善临床预后。

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（收稿日期：2017-02-10 本文编辑：苏 畅）