梁伟强 冀晨阳 张佳琦 陈宇宏 张金明

尿道口周蒂肉膜瓣在阴茎中段型尿道下裂一期修复中的应用

梁伟强 冀晨阳 张佳琦 陈宇宏 张金明

目的 探讨采用横形包皮岛状皮瓣管状尿道成形术一期修复阴茎中段型尿道下裂的方法及临床效果。方法 对自2010年1月至2014年12月收治的46例男性先天性阴茎中段型尿道下裂患者，行阴茎矫直、横形包皮岛状皮瓣管状尿道法一期尿道再造术。术中保护尿道口近端区域的肉膜组织，形成尿道口周蒂肉膜瓣；翻转肉膜瓣、覆盖尿道吻合口并固定，将皮瓣转移覆盖至阴茎腹侧的皮肤缺损。结果 所有患者术后随访5～36个月，仅发现1例吻合口尿道瘘，1例阴茎腹侧部分皮肤血运欠佳而致切口瘢痕愈合，但无尿瘘发生，其余患者均愈合良好，无尿道裂开、皮瓣坏死、感染、尿道（口）狭窄、尿道憩室等并发症发生。结论 采用横形包皮岛状皮瓣管状尿道成形术一期尿道再造治疗阴茎中段型尿道下裂，并采用尿道口周蒂肉膜瓣覆盖吻合口，是一种简单且可有效预防其吻合口尿瘘发生的较好方法。

尿道下裂；尿道再造术；横形包皮岛状皮瓣；尿道口周蒂肉膜瓣；尿瘘

尿道下裂的发病率较高，大部分文献报道的病例均以阴茎中段型为主，虽然该类型尿道下裂的症状较轻，但尿道修复后仍有尿瘘等并发症发生，其发生率为7.2%～11.7%[1-2]。横形包皮岛状皮瓣尿道再造术为常用的尿道下裂修复方法，该方法需要与原尿道口吻合，故有吻合口瘘发生的可能。而如何避免吻合口瘘的发生，一直是值得研究的问题[3-5]。自2010年1月至2014年12月，中山大学孙逸仙纪念医院整形外科采用横形包皮岛状皮瓣管状尿道成形术一期尿道再造治疗阴茎中段型尿道下裂46例患者，降低了吻合口瘘的发生，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共46例患者，均为阴茎中段型尿道下裂。年龄0.7～25.4岁，平均5.8岁（中位年龄3.5岁）。全部患者既往均未行尿道下裂手术治疗，尿道外口均位于阴茎腹侧中远端，背侧包皮富余且形成包皮帽样改变，腹侧皮肤缺乏并伴有轻、中度阴茎下弯畸形。

2 手术方法

采用气管内插管全身麻醉或硬膜外联合麻醉。患者取双下肢稍外展位，术野常规消毒、铺巾。在冠状沟下方约5 mm处做环形切口，沿Buck′s筋膜与Colles′s筋膜间隙仔细解剖，将包皮及阴茎皮肤向阴茎根部脱套；切除尿道口远端的尿道板及纤维化组织以矫直阴茎，如尿道口狭小或尿道口腹侧为发育不良的皮肤及尿道组织者，需纵行切开尿道口腹侧并开大尿道口至健康、发育良好的组织处，尿道口位置复位于阴茎中部；切开复位后的尿道外口近端处皮肤及浅层肉膜组织，保护其深面的肉膜组织。阴茎充分矫直后，根据尿道口的位置及尿道缺损长度来设计横形包皮岛状皮瓣的长度（皮瓣长度应大于缺损长度30%以上），皮瓣宽度则根据患者的年龄及近端尿道的管径大小进行设计，宽度为15～20 mm。切开皮瓣交界处皮肤，沿阴茎肉膜浅层疏松间隙逐步向阴茎根部进行分离，形成带血管及深层肉膜的横形包皮岛状皮瓣，使蒂部充分松解，避免旋转时因张力较大而发生阴茎旋转，同时保持皮肤与肉膜血管蒂的筋膜连接，避免损伤其蒂部血供。将皮瓣转移至阴茎腹侧后，经尿道口置入尿道支架，并经尿道支架内插入尿管至膀胱导尿。用5-0可吸收线将皮瓣与尿道口吻合，使皮瓣包绕尿道支架并以支架为支撑后，用5-0可吸收线连续褥式缝合成管状尿道。沿图1中虚线切开肉膜层至尿道海绵体处及阴茎白膜表面，掀起该处肉膜，形成尿道口周蒂肉膜瓣，将肉膜瓣翻转并覆盖于近端尿道吻合口。同时将横形包皮岛状皮瓣的肉膜蒂作为组织加固层，覆盖并缝合固定于对侧的海绵体白膜上；将龟头劈开形成两瓣或隧道分离至龟头顶端，矫正龟头下弯畸形，再将尿道远端部分包裹于龟头内，末端形成新的尿道外口；背侧残留的包皮于无血管区剪开形成Byars瓣后，将其转移至阴茎腹侧覆盖阴茎腹侧皮肤缺损，若仍有皮肤缺损或伤口张力较大时，再设计阴囊皮瓣覆盖近端的皮肤缺损（图2）。

3 结果

图1 尿道口周蒂肉膜瓣形成示意 a.虚线部分为肉膜瓣预制范围 b.掀起肉膜瓣覆盖尿道吻合口

本组共46例患者。术后5～6 d拆除包扎敷料，其中1例阴茎腹侧部分皮肤血运欠佳，切口瘢痕愈合；余患者再造尿道皮瓣及阴茎腹侧皮肤血运良好，切口愈合良好，无感染及血肿发生。术后7～8 d均拔除硅胶尿管自行排尿，未见尿道裂开、尿瘘、尿外渗等并发症发生。术后30 d，1例患者发生吻合口瘘约2 mm。所有患者随访5～36个月，尿道口位于阴茎头顶端，阴茎无旋转，无下弯畸形复发，无尿道裂开、尿道（口）狭窄、尿道憩室等并发症发生；术后排尿通畅，外观满意（图3）。

4 讨论

应用具有良好血运的组织瓣覆盖新尿道的方法和技术是预防尿瘘甚至吻合口瘘发生的有效方法[6]。有学者认为，降低尿道瘘发生率的重要因素是在新尿道与皮肤间增加保护覆盖层[3]，而覆盖新尿道的组织可以降低尿瘘的发生，其包括肉膜组织瓣、鞘膜组织瓣及去表皮的包皮组织瓣等[4-5]。临床上用于一期修复阴茎中远端型尿道下裂的术式主要有尿道口前移龟头成形术（meatal advancement and glanuloplasty,MAGPI）、尿道板切开尿道成形术（tabularized-incised plate urethroplasty,TIP）、尿道口基底血管皮瓣成形术（mathieu术式）等方法[7]。这些方法虽相对简单，但存在不能较好地矫直阴茎及阴茎头下弯畸形等缺陷，而mathieu、TIP等修复方法尚需切取相应的肉膜瓣进行新尿道的加固[8]。为了充分矫直阴茎下弯，部分学者仍优先选择横形包皮岛状皮瓣进行阴茎中段型尿道下裂的尿道再造术[9]。因此,横形包皮岛状皮瓣具有血供良好、组织性能好等特点，已成为尿道再造的良好材料[10]；与其他术式相比，阴茎外形较美观，是尿道下裂修复术中相对较理想的方法[11]，但临床报道一般用于修复近端型尿道下裂的患者偏多[12]。我们采用横形包皮岛状皮瓣管状尿道成形术一期修复阴茎中段型尿道下裂的目的在于成功修复尿道的同时，使阴茎及阴茎头下弯畸形得到充分矫正，无须行阴茎背侧海绵体折叠法矫直阴茎。因此，对于原本就存在阴茎发育不良的尿道下裂患者来说尤其重要，而且是在不牺牲阴茎长度的前提下，获得了足够长度的新尿道，因该足够长度的尿道能够随着阴茎的勃起而伸展，不易引起吻合口被拉伸而致裂开发生。所以，对阴茎中段型尿道下裂的修复，我们更倾向于利用该方法行一期尿道再造术。

图2 阴茎中段型尿道下裂手术步骤 a.尿道口位于阴茎中远端术前正位（箭头示） b.阴茎中度下弯畸形术前侧位c.阴茎包皮脱套 d.切取横形包皮岛状皮瓣 e.形成蒂部宽松的横形包皮岛状皮瓣转移至阴茎腹侧 f.皮瓣与原尿道外口吻合并包绕支架缝合成管状尿道 g.管状尿道腹侧纵向缝合线紧贴于阴茎海绵体 h.设计并标记尿道口周蒂肉膜瓣切取范围 i.尿道吻合口近端掀起尿道口周蒂肉膜瓣 j.翻转肉膜瓣覆盖尿道吻合口 k.缝合固定肉膜瓣 l.阴囊皮瓣覆盖阴茎腹侧皮肤缺损术后即刻

图3 阴茎中段型尿道下裂手术效果 a.阴茎下弯畸形术前侧位，背侧包皮富余 b.尿道外口位于阴茎腹侧中远端术前正位（箭头示） c.术后25 d侧位 d.术后25 d正位 e.术后5个月正位 f.术后5个月侧位

皮瓣为尿道再造术中的最常用材料。由于尿道再造时需要进行皮瓣与原尿道口的吻合，而再造尿道的任何部位包括尿道吻合口均有发生尿瘘的可能，因此，吻合口瘘的发生率远高于其他部位[13-15]。横形包皮岛状皮瓣管状尿道成形术为尿道下裂一期修复中较成熟的方法，但同样存在吻合口瘘发生的风险，其发生率为16.0%～23.8%[12,16]。由于管状尿道的纵向吻合线转移并隐蔽于尿道背侧（即海绵体的腹侧），可得到海绵体组织的进一步良好保护和覆盖支撑，因而降低了尿瘘发生的概率。尿道吻合口为横弧形，虽有部分隐蔽于海绵体腹侧，但大部分吻合口仍位于尿道腹侧，得不到组织的进一步覆盖和保护，故局部尿瘘的发生率较高。整体来说，尿道纵向缝合线处发生尿瘘的概率要低于横形尿道吻合口。由于原有的尿道外口与包皮岛状皮瓣形成的新尿道吻合口之间的联合是一个薄弱环节，缺乏组织覆盖，故容易发生尿瘘，但经组织瓣加强覆盖后，局部尿瘘的发生概率可明显降低[14,17]。因横形包皮岛状皮瓣的肉膜组织已用于包皮岛状皮瓣的蒂部，对于远端型的尿道下裂应用该皮瓣行尿道修复时，由于尿道缺损较短，用于再造尿道的组织量耗损小，肉膜瓣除加固新尿道外，还可以完全覆盖吻合口近端而不影响蒂部的旋转及血运；而对于阴茎中段型及以上的中、重度尿道下裂患者，其可供覆盖新尿道的肉膜组织相当有限。为避免皮瓣肉膜蒂部过度牵拉及张力过大而影响皮瓣血运，故不建议利用皮瓣肉膜蒂对阴茎中段型以上的尿道下裂行吻合口的加固覆盖。如何简易而安全地利用周围肉膜组织瓣进行吻合口的加固覆盖来预防吻合口尿瘘的发生，将成为今后研究的方向。

1998年，DR Vandersteen和DA Husmann在术中见阴茎腹侧从龟头到尿道口间的皮下肉膜缺失，发生了纤维组织变性而致阴茎下弯畸形发生。然而，基于Mathieu法尿道再造的原理（1996年，M Orkiszewski），尿道口近端具有血运丰富的肉膜组织（除近端为膜状尿道者，通常我们将这些膜状尿道切开至正常尿道处，此时尿道口近端则为发育良好的肉膜组织），可形成尿道口周肉膜蒂皮瓣进行皮瓣翻转尿道再造术。我们将该方法应用于阴茎中段型尿道下裂中，无须采用阴囊肉膜瓣或睾丸鞘膜瓣这些创伤相对较大的手术，同样可起到尿道吻合口加固覆盖的作用，且取材邻近，切取简单，暴露方便，不会造成明显的继发创伤。本研究中，我们简易而有效地获取了尿道口周蒂肉膜组织瓣覆盖新尿道，以防止阴茎中段型尿道下裂修复术后吻合口尿瘘的发生。这一方法不建议用于阴茎阴囊型、阴囊及会阴型尿道下裂等修复，因这些类型的尿道下裂在尿道吻合后经常有较厚的阴囊肉膜或丰富的睾丸鞘膜覆盖尿道吻合口；同时其他尿道下裂的修复方法中，如TIP或阴囊皮瓣等，则有较多的肉膜组织同时覆盖新的尿道吻合口，所以，我们无需应用该方法切取肉膜瓣行吻合口的加固覆盖。

传统的横形包皮岛状皮瓣管状法尿道一期修复术在横形包皮岛状皮瓣的形成过程中，一般全层的肉膜组织连同包皮一起脱套，由于阴茎肉膜已作为皮瓣蒂部之用，使尿道吻合口的腹侧缺乏良好的组织覆盖。我们在包皮脱套及阴茎矫直时，有意识地在近端的尿道口周区域保留其皮下肉膜组织，形成了带蒂的尿道口周蒂肉膜瓣，且充分利用这些尿道口周吻合口连接处的近端肉膜组织，倒置180°后覆盖并加固尿道吻合口，从而降低了吻合口瘘的发生。我们在设计该肉膜瓣时，遵循了局部皮瓣的设计原则，其长、宽比例不超过 2.0∶1.0，一般约为 1.5∶1.0；肉膜瓣的长度为1.5～3.0 cm，宽度为1.5～2.0 cm。在操作中，肉膜的蒂部不能过度剥离，以保证足够的蒂部组织附着，避免因肉膜瓣血运不足而影响修复效果。

总之，采用横形包皮岛状皮瓣管状尿道成形术行阴茎中段型尿道下裂一期尿道再造术，在充分利用包皮瓣进行尿道再造的同时，采用尿道口周蒂肉膜瓣加固覆盖尿道吻合口，其方法简单、安全、有效，能降低吻合口瘘的发生。

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Application of peri-meatal pedicled dartos flap for midshaft hypospadias one-stage repair

LIANG Wei-qiang,JI Chen-yang,ZHANG Jia-qi,CHEN Yu-hong,ZHANG Jin-ming.(Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Sun Yixian Memorial Hospital of Zhongshan University,Guangzhou 510120,China)

Objective To explore the method and effect of using aperi-meatal pedicled dartos flap to cover anastomosis and prevent fistula after midshaft hypospadias repair.Methods From January 2010 to December 2014,46 males with congenital midshaft hypospadias underwent one-stage urethroplasty.All patients underwent correction of penile curvature and transverse preputial island flap for tube urethroplasty.The dartos around the hypospadias orifice was preserved in this area.The peri-meatal pedicled dartos flap was developed and inverted to cover urethral anastomosis.The skin flap was designed and transferred to cover the skin defect in the penile ventral surface.Results All patients were followed up from5 months to3 years.There was 1 case with anastomotic urethral fistula,1 case with incision scar healing because of poor blood circulation in the penile ventral skin,but no urethral fistula occurred.The other wounds healed well without urethral fistula in any location,urethra rupture,urethra or meatal stenosis,urethral diverticulum,skin flap necrosis,wound infection or other complications.Conclusion This method of transverse preputial island flap urethroplasty and peri-meatal pedicled dartos flap developed to cover urethral anastomosis,is suitable for midshaft hypospadias one-stage repair.It is an easy and effective waytoprevent anastomotic urethral fistula,contributinga lowrate ofurethral anastomotic fistula.

Hypospadias;Urethroplasty;Transverse preputial island flap;Peri-meatal pedicled dartos flap;Urethral fistula

2016-08-09）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.013

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.013

广东省医学科研基金（A2014231）

中山大学孙逸仙纪念医院 整形外科，广东 广州 510120

张金明，Email：zxmrwk@126.comCorresponding author:ZHANG Jin-ming,Email:zxmrwk@126.com

本文引用格式：梁伟强,冀晨阳,张佳琦,等.尿道口周蒂肉膜瓣在阴茎中段型尿道下裂一期修复中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(2)：107-111.