解裕彤

北京市丰台右安门医院，北京100069

成本核算在医院管理中的实际应用及存在问题

解裕彤

北京市丰台右安门医院，北京100069

目的全面顺利推行各家医院的科室成本核算体系，利用管理学方法探讨实施遇到问题的解决方法。方法通过参与北京市某综合医院全面实施科室成本核算，总结归纳实施方案和问题所在。结论考虑依据门诊次均费用与临床科室床日费用计算得到的换算比，作为第三级分摊的主要分摊系数；探讨利用医疗质控评价体系控制医院风险基金的分摊系数，以期缓解诱导需求问题。

成本核算；医院管理；制度制定

近年来，医院成本核算制度作为建立现代化医院管理体系中重要的一部分，受到了各级政府和医院管理者的重视。2015年国家财政部、卫计委和中医药局联合颁布的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》指出医院要进行科学、合理、正确的成本核算，为医院的经营和发展构造一个科学化的管理学制度，保障其健康平稳发展，同时也为我国医疗卫生行业今后发展提供政策支持。该文根据政策发文《医院成本核算办法》参与北京市某二级医院科室成本核算的实施及制度制定，并总结探讨现存问题及管理学建议。

1 成本核算方案实施

1.1 组建专管团队

全院进行成本核算改革，需要医疗、护理、信息系统、财务、行政管理等全院各个层级、各个部门的通力合作，在院级领导的带领下，抽调医务部、护理部、财务科、信息中心、后勤总务科专业人员组成成本核算管理小组，互相协作，共同推进全院进行成本核算。

1.2 对接HIS等信息系统及数据收集准备

为了保证成本核算的准确与公平，数据收集是十分重要的一个初始环节，所以首先对HIS系统进行改造。根据《医院成本核算办法》对科室编码进行调整，同时将字符型科室代码改为数值型科室代码[1]。调整后的科室代码，可以明确划分出临床、医技、辅助、行政4类科室及其所对应的成本类型。在各科室的成本核算小组负责人互相协作下，以科室为单位收集全院的直接成本，包括人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金和其他费用。信息系统改造以及细化归集直接成本的基础数据，使得整体成本核算的数据收集准确性和可操作性得到了可靠保障，同时也完成了科室直接成本的基础核算步骤，实现医院总成本的初步核算。

1.3 逐级逐步按照科室划分进行间接成本的归集和分摊

本着“谁受益谁负担”的核心原则，以及《医院成本核算办法》中第十三条提到的六个基本原则，对行政管理成本、后勤辅助类成本、医疗技术类成本依次进行成本分摊，构建形成成本核算中的三级分摊体系。见图1。

图1 成本分摊三级流程体系

依托于前期的信息系统改造，已将科室划分为四个成本核算级别，同时初步成本分摊也已经完成了对公共成本（水电费等）的划分。按照图1的三级分摊流程所示，第一步，①代表对行政后勤类科室的管理后勤费用进行向下分摊，转结为医疗辅助类科室、医疗技术类科室和临床门诊科室的管理类间接成本。此时科室直接成本+分摊的管理类间接成本=一级成本。同理，第二步，②代表对医疗辅助类直接成本及其计入的管理类间接成本（即一级成本）进行向下分摊，转结为医疗技术类科室和临床门诊科室的间接成本（形成二级成本）。第三步，③代表医疗技术类科室直接成本及其计入的间接成本（即二级成本）向下分摊，转结为临床和门诊科室的间接成本（形成三级成本）。经过三级成本分摊，可以明确的计算出医疗全成本和医疗业务成本，为后面进行成本分析提供数据基础。

2 现存问题及改善方法

2.1 信息系统及人员团队不够完善

我国医院成本核算体系的形成过程经历概念形成时期、简单核算时期、不完全核算时期和全面核算时期。推进各个时代的医院在经济管理上不断进步的两个重要要素，一个是从政府部门到医院各级都意识到医疗成本核算的重要性及专业性，另一个是得益于医院信息系统建设的不断完善。所以为了避免推行科室成本核算时出现信息系统和管理团队的问题，同时要实现科学有效的分摊体系，必须要在前期做好两个方面的必要准备。

2.1.1 由院领导牵头并成立专业团队实现科学专业的医院成本核算需要根据情况在人事上设置成本核算会计岗位，需要院领导进行决策。而全面实施成本核算体系，是一项复杂性和综合性极强的工程，需要医疗、护理、物资管理、财务审计、信息系统、管理学等多方面的专业知识人员。组建专业化的人员团队是保障科学性、准确性、公平性的重要人员基础。

2.1.2 按照统计规则建立科学准确的基础信息系统基础数据收集是十分重要的一个环节，统计科和信息科需要协同工作。信息科统一数据收集格式，改造系统并做好提供基础数据的准备；统计科提出核算体系中的需求并且通过建立各科统计员制度完善信息系统无法顾及的成本数据收集。

2.2 医疗行为导向及诱导需求

根据美国的Tuchs教授和加拿大的R.G.Ecans教授提出的诱导需求理论，在医疗市场中，尤其是推行实施科室成本核算后，医生群体感受到负担成本的压力之后，将会造成由弱弹性供需关系导致的医疗行为导向问题，即诱导患者进行更多医疗负担。大致分为两种：①使科室利润大而成本占比低的医疗导向增加。②使科室利润小而成本占比高的医疗导向减少。表现为进口高价药品耗材数量和新技术检查次数上升，同时，价低并且成本占比高的药品耗材减少。

3 讨论

3.1 分摊系数和权重

该文通过文献了解到，各大医院对于具体进行每一级分摊的权重标准并不一致。在前三级成本分摊中采用较多的是人员权重来进行分摊，而在门诊和临床各科室之间的分摊依据分歧较大。该文参考《公立医院成本核算应用存在的问题和对策》一文中写到的效益换算法，将床日收入和诊次收入相比得到换算比，使用换算比将门诊各科的诊次换算为床日，得到以床日为共同参考系的各科分摊权重。经实际计算，北京某二级综合医院某年总门诊次均费用为617.93元，床日费用为1 916.34元，效益换算法得到换算比为3.1:1。由于该医院较多门诊并未开设住院病房，所以统一使用整体换算比。见表1。

表1 北京某二级综合医院部分门诊科室诊次换算情况

根据“谁受益谁负担”的原则考虑，门诊各科所承担的成本权重与诊次与次均费用直接相关，而其诊次与次均费用间接体现了管理、后勤、医技科室的服务量大小，即所谓受益更多负担成本的权重越大。经过访谈调查，大部分科室对以效益计算门诊成本分摊法的公平性较为认可。

3.2 医疗风险基金与医疗质控直接挂钩

根据《北京市医院成本核算办法》第十八条，在科室计入成本中设立医疗风险基金项目，按照医院医疗收入的0.3%计算总额，各科按照风险程度进行分摊。对于各科医疗风险基金的分摊系数，若仅按照各科收入作为分摊系数进行计算，相当于收入多的科室承担更多的医疗风险基金，默认为收入多的科室会产生更多的医疗风险事故，更大地增加医院的医疗风险成本。通过访谈调查的方式了解到部分三级公立医院将医疗质量控制的评分，通过科室规模和运营收入等因素加权后归入绩效奖金进行具体奖罚。可以认为，造成医疗风险直接增加的原因是科室内部各个医疗环节质量，而和科室规模及运营收入没有直接联系，医疗风险基金应该独立于科室规模和运营收入进行考量。

应该善加利用医疗风险基金的分摊权重，将其与医务部门的医疗质量控制进行关联。虽然对于医疗风险没有明确的标准进行衡量和定义，但是医务部门对于医疗质量是有明确具体的考核评分标准的，其涉及护理质量、手术质量、用药控制、科研质量、病历质量等各个医疗环节。以医疗质量评定医疗风险，以医疗质控评分决定科室风险基金负担，既能保证公平性和科学性，也能在成本核算推行的过程之中，一定程度上平衡和控制科室的逐利行为和逐利思想，并且更加体现医疗风险基金的风险监控作用，体现管理科学中的控制职能。

医院科室成本核算是医院内部经济管理的重要管理行为，实施过程需要调动全院参与、全员重视，才能形成一套完整的成本核算分类、记录、归集、分配和分析体系，发挥其成本控制、预算管理、绩效评价、经营预测和决策支持的作用。

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[3]于玲,高嵩.医院会计核算与成本核算一体化的构建[J].卫生经济研究，2016（11）:54-56.

[4]王珊,王涤非,陶琳,等.我国公立医院成本核算影像因素分析及制度建设[J].中华医院管理杂志，2016,32(10):760-762.

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1672-5654（2017）05（a）-0075-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.075

2017-02-10）

解裕彤（1993-），男，北京人，本科，研究方向：卫生事业管理。