■文／王宗凡

如何完善“点数法”总额控制

■文／王宗凡

虽然按病种分值的付费方式在越来越多的地区得到应用,但实践中也存在一些问题，需要进一步完善。

细化病种分组

受疾病分组技术的制约，探索实行“点数法”的地区普遍以第一诊断来确定病种，但由于目前病种分类较粗，部分复杂疾病的第一诊断无法体现患者病情的危重程度，会导致部分疾病的诊疗费用无法得到医保基金合理的补偿。因此，应该借鉴疾病分组（DRGs）的做法，在疾病诊断的基础上，再根据严重程度、治疗手段、患者年龄等因素对病种分类加以细化。不过，病种分值细化之后，容易出现医疗机构高套分值的情况，对此需要更严格的监管和更有威慑力的处罚。

及时、适度调整病种分值和等级系数

任何改革都是在联系历史、立足现实的基础上进行的，点数法改革也不例外。在确定病种分值时，依据的是往年各级医疗机构该病种的平均费用；在确定医院等级系数时，依据的是往年各级医疗机构医保基金次均住院费用。尽管病种费用和次均住院费用的历史数据含有不合理成份（如在住院费用的合理性上，有的医疗机构水分多，有的医疗机构水分少），但它却是确定病种分值和医疗机构等级系数仅可凭借的数据。而且从付费方式改革的策略来看，一步到位式的、激进式的、将不合理因素的水份全部挤出的做法很容易失败。主观上，医疗机构会因利益严重缩水而强烈反对；……