■文／赵斌

点数法地方实践的比较

■文／赵斌

我国医疗保险的“总额控制”概念与国际上普遍使用的总额预算(Global Budget)基本相同。从国际上看，总额预算有两层含义：一层为地区总额预算。即对一个地区的医保基金总支出实行预算控制。另一层为医疗机构总额预算。也就是将地区总额预算具体分解到每家医疗机构。在医疗费用快速增长的大环境下，第一层含义的总额预算成为各国普遍采用的控制医疗费用的重要手段，第二层总额预算控制仅仅是实现第一层总额预算控制的一种方法，即通过对每家医疗机构实行总额预算控制来最终实现地区总额预算的有效控制。2012年人社部、财政部、卫生部印发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》所提倡和加以具体规范的就是第一种意义上的总额预算控制，在我国已经开展总额控制的地区，绝大多数采用的就是这种方法。不过，在实践中还出现了第二种意义上的总额预算控制方法——“点数法”总额控制。在“点数法”下，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，一家医疗机构最终的获得支付情况与其他医疗机构的诊疗行为密切相关，每家医疗机构不合理的诊疗行为都会损害其他医疗机构的利益，荣辱与共的利益关系使医疗机构结成“命运共同体”，相互监督，彼此规范，才有利于医疗机构整体的长远利益。同一家医疗机构的各科室之间，由于病种“分值”的确定关系到科室绩效和人员收入，因此，在为每个病种定“分值”的过程中必定会相互监督，甚至锱铢必较，这样病种之间的相对价格水平会趋于合理，客观上利于医疗服务的价格发现，使医疗服务收费更加合理。■

——编者

点数法（按病种分值付费）是地方实施医保总额控制的一种探索创新，各地的具体政策和管理办法根据地方实际情况有所区别。点数法的运行和管理大致可分为病种分值确定办法、费用结算办法和监督管理办法。

病种分值确定办法

筛选病种。各地区按编码统一、规范的疾病名称对本地区实际发生病例进行分类统计，筛选出本地区纳入病种分值结算的病种。为增加实用性和可操作性，往往仅选取常见病、多发病，对零星散发病种不予考虑。一般做法是，收集统筹区域内2—3年（3年为主）所有住院患者（含医保、新农合和自费病人）数据，采取ICD-10编码、依病例第一诊断进行分类统计。部分地区还剔除部分科室和不在医保范围内的病例，如江苏淮安市剔除了医保范围外病例，广东中山市剔除了产科病例。在此基础上，多依据每年发生若干例（一般为10例）以上作为常见病和多发病标志，筛选出多发病和常见病作为病种分值表涵盖病种。其他未选入的病种按照无对照病例处理。较为例外的是，中山市将病例在一定例数以下的作为一个特别病种（2010年涵盖1200多种），来确定平均分值，同样按病种分值结算。另外，大部分地区仅采用ICD-10第一诊断进行分类统计，但中山市采取病种与治疗手段相结合方式。

确定病种分值。筛选完病种后，需要对信息进行统计、整理、合并，然后确定各个病种的分值。这一过程往往包含两个环节。

第一个环节是主要依托医保信息系统整理提取的数据。一是按临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定为标准筛选基准病种（中山市未筛选基准病种，而是确定了基准数字），明确基准病种次均住院费用和分值；二是测算提取的、准备纳入病种分值表的每一个病种的平均费用，并除以基准病种的次均费用，计算出各个病种的分值。

即：各病种分值=各病种平均住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。

第二，征求专家和协议医疗机构意见，调整分值。一般征求多轮意见，经办机构负责汇总，多轮征求意见后确定最终病种分值表。以淮安市为例，共经历4轮反馈。第一轮是原始信息反馈，将各病种前三年实际发生的住院次均费用反馈到各医疗机构，医疗机构组织专家讨论，专家填写病种经验（评估）费用并说明理由；医保中心对各医疗机构汇总的专家意见进行梳理、分析、修正，得出“第一轮专家修正分值”。第二轮是首次修正分值的反馈，将“第一轮专家修正分值”及“经专家评议修正费用平均值与实际平均值的差”一并反馈各定点医疗机构征求意见，专家对各病种打出“第二轮专家修正分值”。第三轮是再次修正分值反馈，将“第二轮专家修正分值”印发各医疗机构医保科，由医保科打出医院的修正病种分值；将所有定点医疗机构修正的各病种分值进行整理，去掉最高值和最低值，平均后得出“医院修正后分值”，以此作为拟实施的病种分值。第四轮是将以上过程及三轮反馈结果通过专家、院长座谈会形式进一步沟通，最后确定并公布病种分值。各病种“分值”主要体现各病种在一定技术条件下的诊疗成本及工作量的比例关系。此外，病种分值需保持阶段性稳定，但对因医疗技术进步等原因导致病种诊疗费用明显变化的，可组织专家及时论证和调整。

确定协议医疗机构等级系数。这一系数非常重要(又称不同等级医院分值折算系数)，需依据当地不同级别医院医疗条件、技术水平、人员配备、物价、平均费用等综合评估。一般有如下几种方式：一是现实数据比较法，主要依据医保信息系统中的相关数据，计算出不同病种、不同级别医院之间的成本比例关系，加权得到相应的系数关系。二是征求医疗机构意见法，主要通过征求意见方式，了解不同医院对系数的看法，及主观认定的系数水平，往往作为现实数据方法的调整基础。三是相关部门赋值讨论法，邀请人社局、卫生局、财政局、物价局等多个部门负责人根据本部门掌握的情况，对不同医疗机构等级系数进行赋值，并进行讨论决定。四是通过复杂数学和统计经济学模型运算得出不同医院的等级系数。

无分值对照病种病例和异常病例分值的确定。未列入《病种分值表》的病种为无病种分值对照病种，其分值确定大致有以下几种方式：一是由经办机构或专家根据病种相关病历材料核定出合理费用，将合理费用比照基准病种确定该病例的病种分值；二是采用次均床日费用结算方式的地方，依照折价过的日均住院费用，折算分值；三是将所有未纳入病种分值结算的病种视为1个特别病种，根据所有未纳入病种分值结算的病种病历资料，统一计算分值。

异常病例指病例费用过低或过高两种情况。异常病例分值的确认方法大致分三类。一是通过专家评估方式确定异常病例的分值。二是设定阈值，区分超费用分值病例和低费用分值，对于费用过高、超过阈值以上的部分，按实际费用计算分值；对于实际费用低于下限阈值的，也按实际费用计算分值。三是规定一定份额内的特例按服务项目付费支付费用，由医疗机构自主调配，如南昌每年给予三级医院1.5‰—2.0‰的特例指标，由医院统一申报，年终结算时按项目支付费用。

典型地区用于按病种分值结算的预算总额的确定办法

费用结算办法

确定预算总额。这相当重要。从各地实践看，往往包括两个环节：一个是年初确定能够用于按病种分值结算的预算金额；另一个则是年末或年中调整适用于按病种分值结算的总额控制金额。

需要注意，各地除确定用于按病种分值结算的预算控制总额外，往往同时设置更大的总额控制范围，即当年的统筹基金总量。因此从流程上看，往往首先在年初按照参保人数、缴费基数、财政补助、退休人群缴费、利息收入、个人账户划拨等因素，参照往年资金使用情况等，预测本年度可用于分配的统筹基金总量。在此基础上，扣除相关特定项目费用（包括调剂金、门诊慢特病、普通门诊统筹、异地就医费用等）后获取用于按病种分值结算的统筹基金总额。

月(季)度预结算。目的是缓解垫付资金压力，保障医疗机构资金周转；对医疗机构进行分值预告，方便机构及时改善管理。通常，各地都是根据上年度月平均实际统筹费用及当月统筹费用情况，初步计算后，预留一定比例质量保证金（一般为5%），将其余部分作为月度预结算总额进行分配。随后，计算月内总病种分值，明确分值单价，进而明确各协议医疗机构的月预结算费用。

年终结算。年终决算前，首先需调整年终决算额度，大致有如下几种方式。一是部分地区还考虑整个医保基金支出额的限制，年末往往需结合实际基金收入及门诊特定项目、普通门诊统筹、零星报销、转外就医等科目的超支或结余情况，调整年终可分配基金总量。二是按照上年度住院统筹费用实际发生额结合住院人数、筹资能力、政策性待遇水平调整等因素调整本年度决算额度。如南昌市和银川市，主要考虑上年度住院统筹费用实际发生额、住院人数增长率、人均统筹基金增长率和调整政策待遇水平所需统筹基金支出额确定年度决算额度。当然，为防止基金出险，也规定了相应总额控制方法。如南昌市规定年度决算额度不能超出当年度住院统筹费用实际发生额度。银川市则规定本年度决算额度小于年初分配给按病种分值付费结算的收入预算时，以本年度决算额度为准；若本年度决算额度大于年初分配给按病种分值付费结算的预算时，以年终医保基金实际征收分配给按病种分值付费结算的基金额为准。三是依据医疗机构实际发生的统筹费用总额与可支配资金的比例，确定当年度分配资金的额度。如中山市规定全市医疗机构住院实际发生的统筹费用总和未达到可分配资金总额的95%时，则按最高不超过实际发生统筹费用总和的105%作为当年度住院分配总资金；如实际发生的统筹费用总和达到可分配额95%以上的（含95%），则将可分配资金总额作为当年住院医疗费用分配总资金。

其次，为防止按病种分值结算下医疗机构行为的异化，各地往往建立了相应的年度考核体系，并将考核结果与医保结算结果紧密相关，考核大致有两种类型：一种是针对医院可能存在的分解住院行为及向参保人转移费用的行为，设定特定考核指标。如银川市和南昌市使用重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例3个指标，前两项指标防止分解住院行为，第三项指标防止医院向参保人转移费用，三项考核指标的均值为考核系数，各协议医疗机构所得分值为该机构年度内病种分值总额与考核系数的乘积。淮安市则仅考察个人支付比例和住院人次与人数的比例，第一项指标防止医疗机构向个人转移费用，第二项指标防止分解住院，两项指标超出合理的部分进行分值扣减。另一种则是山东东营市的综合考核方式，采取日常考核与非现场考核相结合的方式，对住院管理、专家评估及医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等5个方面进行考核。考核结果与医保结算支出挂钩。

再者，除年度考核外，各地年终决算时，还有一系列分值调整和扣款事宜。如淮安市在年终对危重病例进行审议调整分值，同时年末依据基金结余情况集中讨论特殊材料的折算分值事宜。绝大多数地区主要是各种违反医保管理规定的扣款，包括未达到实际报销比例的扣款、针对诊断升级和高套分值的扣款、协议医疗机构互审或稽核医疗机构导致的扣款等。

最后，年度清算（决算）。第一步是在上述分值调整的基础上，计算本地区按病种分值结算总分值，并计算分值单价。第二步核算各个医疗机构分值总额，计算各医疗机构可获得结算金额。第三步结合上述扣款和单独结算部分，计算出各医疗机构实际获得的计算金额。第四步是如有质量保证金，则结合考核结果返还或扣除质量保证金，然后结算资金到医院。

监督和管理办法

监督和管理办法主要有：保护参保者权益的相关机制，各地普遍使用的是对实际报销比例指标的控制机制；提醒医疗机构分值单价变化，帮助其不断调整和完善内部管理的机制；保障医疗机构诊疗自主权、防止推诿危急重症病人、防止医疗服务和器械滥用的相关机制，其中最重要的是特例单议机制（即允许医疗机构将费用异常的病种申请专家评议）；适应诊疗环境和成本的变化，鼓励应用新技术和提高基数能力的机制，如分值协商调整机制。监督管理机制，通常除医保常态的稽核制度之外，还有考核指标体系、质量保证金机制、病种分值对照诚信机制、智能审核和监控系统，以及医疗机构服务行为互审机制、稽核扣款机制。

实施病种分值（点数法）改革的地区，医疗机构主动控费意识明显增强，医疗费用总额明显下降。在南昌市，2012年定点医疗机构住院总费用增长率为41.71%，到2014年，住院总费用增长率降为22.28%。在淮安市，2004—2013年，次均住院医疗费用年均增幅仅2.88%，低于全国同期平均增幅5.65%，实现了在医疗需求上升、住院人次增加、门诊特定项目占比提高、医保待遇提高的情况下，医保统筹基金当期结余始终维持在合理水平。在东营市，2013年、2014年实行按项目付费时，居民医保基金年度亏空分别为8265万元和1.63亿元。2015年实行按病种分值付费后，当年居民医保基金结余3713.75万元。东营市人民医院、广饶县人民医院2015年住院次均费用增长率为-2.64%和-5.62%。■

作者单位：人社部社保所