■文／张兴

点数法面临几重难题？

■文／张兴

“点数法”总额控制不同于在年初将医保基金预算额度分配到每家医疗机构的做法，而是提出本地区层面总的医保基金预算控制。医疗机构最终获得的医保费用支付在提供服务的过程中并不确定，而是与每家医疗机构疾病治疗的数量和难易程度相关，也与所有医疗机构疾病治疗的总数量和难易程度相关。目前面临以下难题。

等级系数确定难题。点数法首先要为每一病种定“分”值。“分”代表的是不同病种诊疗的相对价格，定得是否合理直接影响医疗机构的行为选择。试点地区的做法是计算近几年各级医疗机构某病种出院病人费用的平均值，以此为依据计算该病种的“平均分”值。如此，对于实际诊疗费用低于平均值的医疗机构，这一“分”值显得高；对于实际诊疗费高于平均值的医疗机构，这一“分”值显得低。为了纠正这种偏差，试点地区引入医疗机构等级系数，同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值。通常医疗机构级别越高，等级系数越大。但如何才能保证等级系数公平合理呢？如果三级医疗机构的等级系数过大，意味着同一病种在三级医疗机构结算的“分”值会过大，这会刺激三级医疗机构尽可能抢夺本可以在一、二级医疗机构治疗的普通病患者。

比如，某市的等级系数由医保机构根据近3年不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系确定（如2015年三、二、一级医疗机构的等级系数分别为1、0.6和0.3）。……