吕雪莹　王修平　石一杰　单浩洪　黎小满

【摘要】 目的 观察益气化痰法对重症肺炎气虚痰阻型患者疗效以及对血清可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）指标的变化。方法 40例重症肺炎患者随机分成对照组和试验组， 每组20例。对照组采用西医常规治疗， 试验组在此基础上加用益气化痰法的中药汤剂治疗， 观察两组患者治疗疗效以及对血清sTREM-1、C反应蛋白及T淋巴细胞分群水平变化。结果 治疗后试验组总有效率为85.00%， 优于对照组55.00%；治疗后试验组C反应蛋白、sTREM-1水平均明显低于对照组， CD3+、CD4+明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 益气化痰法有抑制重症肺炎血清sTREM-1活性， 提高机体免疫力的作用， 对重症肺炎疗效显著。

【关键词】 益气化痰法；重症肺炎；血清可溶性髓系细胞触发受体-1；中西医结合治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.12.001

【Abstract】 Objective To observe the curative effect of Yiqi Huatan therapy for Qi deficiency-caused phlegm stagnation of severe pneumonia patients and changes of serum soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 （sTREM-1） index. Methods A total of 40 severe pneumonia patients were randomly divided into control group and experimental group， with 20 cases in each group. The control group received western medicine conventional therapy， and the experimental group also received traditional Chinese medicine decoction Yiqi Huatan therapy for treatment. Observation were made on curative effect， changes of serum sTREM-1， C-reactive protein and T lymphocyte classification level in two groups. Results After treatment， the experimental group had better total effective rate as 85.00% than 55.00% in the control group. After treatment， the experimental group had obviously lower C-reactive protein and sTREM-1 level than the control group， and obviously higher CD3+ and CD4+ than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Yiqi Huatan therapy can restrain activity of serum sTREM - 1 of severe pneumonia and improve immunity of the organism， and it also has excellent curative effect for severe pneumonia.

【Key words】 Yiqi Huatan therapy； Severe pneumonia； Serum soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1； Combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine

重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎， 是由各种病原体所致严重菌血症或毒血症， 进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄和昏迷[1]， 死亡率可高达30%～50%， 它是导致重症加强护理病房（ICU）患者死亡的重要原因之一。现代医学对其发病机制尚未完全清楚， 研究发现血浆sTREM-1与肺炎的严重程度及细菌感染具有重要意义[2]。由于重症肺炎的耐药率、死亡率逐渐升高， 严重威胁着人们的健康， 所以本病受到了越来越多的中医药工作者的重视。在中医方面， 国内虽有大量的研究， 但多单从 “痰”、“热”、“瘀”、“虚”入手。但重症肺炎有虚有实， 即使实证， 亦系本虚标实；实证当清热、化痰、化瘀， 虚证必须扶正补虚[3-5]。本研究基于重症肺炎本虚标实的理论， 通过观察中醫药益气化痰法治疗重症肺炎患者的临床疗效， 并阐述其作用机制， 探讨其副作用， 结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年5～12月入住广州市增城区中医医院ICU的重症肺炎患者40例， 应用随机单盲法分成试验组和对照组， 每组20例。两组患者在性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分等方面比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 诊断标准

1. 2. 1 西医诊断标准 入选病例均符合2007年由美国胸科学会及感染病学会联合提出的重症肺炎诊断标准[6]。

1. 2. 2 中医证型标准 参照《中医内科学》（2002版）制定。气虚证：神疲乏力， 气短， 声低懒言， 或面白少华， 头晕， 自汗， 易感冒， 活动后诸症加重， 舌淡嫩， 脉虚弱（其中每项为1分， 须>5分方可诊断气虚证）。痰阻证：咳嗽气喘， 痰多， 痰粘稠， 苔腻， 脉滑（其中每项为1分， 须>3分方可诊断痰阻证）。以上气虚、痰阻2项均具备才诊断气虚痰阻证。

1. 3 方法

1. 3. 1 对照组 采用西医常规治疗， 包括氧疗、退热降温、控制感染（头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g+ 0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注， 每8小时1次；同时联合左氧氟沙星0.6 g静脉滴注， 1次/d。后再据药敏结果调整抗生素使用）、祛痰止咳、营养支持、调整水电解质及酸碱平衡、必要时予血管收缩剂及机械通气治疗， 同时维持心、肾等重要器官的功能， 防治多器官功能衰竭。

1. 3. 2 试验组 在西医治疗基础上加服益气化痰法的中药。处方：黄芪20 g， 人参9 g， 白术9 g， 当归5 g， 陈皮10 g， 桔梗10 g， 瓜蒌皮10 g， 紫菀10 g， 款冬花10 g， 升麻6 g， 柴胡6 g， 甘草6 g。以上中药由本院中药煎药室采用东华原牌微压循环中药煎药机代煎， 每剂加水500 ml煎至200 ml， 口服或鼻饲， 1剂/d， 连服用7 d。

1. 4 观察指标

1. 4. 1 临床症状、体征观察 治疗前后对两组患者的主要临床症状、体征按照线性量法采用4分制判断进行评分。

1. 4. 2 血清sTREM-1 抽取受检者早上空腹外周静脉血2 ml， 常温静置30 min后离心（3000 r/min， 3 min）， 将分离的血清置于-20℃冰箱中备检， 成批检测。sTREM-1测定采用酶联免疫吸附实验（ELISA）法， 试剂盒购自韩国KOMABIOTECH公司。

1. 4. 3 C反应蛋白 抽取受检者早上空腹外周静脉血2 ml， 静置30 min后离心， 保留上层血清， 采用乳胶免疫比浊法进行检测， 检测仪器为日本日立7180全自动生化分析仪。

1. 4. 4 T淋巴细胞分群 抽取受检者早上空腹外周静脉血5 ml， 6 h内采用流式细胞术进行检测。检测仪器为美国BD FACSCalibur流式细胞仪， 用CXP软件获取和分析。

1. 5 疗效判定标准 两组于治疗前后记录发热、咳嗽咯痰、干湿啰音等症状体征计分总和。疗效分临床控制、显效、有效、无效四种。总有效率=（临床控制+显效+有效）/总例数×100%。判定标准参照文献[4]。

1. 6 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗效果比较 试验组总有效率为85.00%高于对照组的55.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者治疗前后C反应蛋白、sTREM-1变化情况比较 治疗前两组患者C反应蛋白、sTREM-1比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者以上指标均较治疗前显著下降， 差异有统计学意义（P<0.01）；且治疗后试验组C反应蛋白、sTREM-1水平均明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2. 3 两组患者治疗前后T淋巴细胞分群比较 两组患者接受治疗前T 淋巴细胞分群比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者接受治疗后体内CD3+、CD4+、CD8+均较治疗前显著增高， 差异有统计学意义（P<0.01）， 试验组CD4+/CD8+也较治疗前显著增高， 差异有统计学意义（P<0.05）， 且经治疗后试验组CD3+、CD4+水平均高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

重症肺炎是近年来提出的一个概念， 它的提出强调了患者病情的危重性以及积极治疗的迫切性。研究表明重症肺炎不仅与病原微生物感染及其产生的毒素有关， 还与机体免疫防御机制过度激活和炎症细胞分子大量分泌有关， 事实上正是炎症细胞因子的大量表达引起了全身炎症反应从而致使多脏器功能衰竭[7-9]。C反应蛋白作为传统的血清炎症标志物指标， 具有高灵敏性， 低特异性的特点。sTREM-1是髓系细胞触发受体-1（TREM-1）的剪切变异体， 是一种缺乏跨膜结构域的可溶性分泌亚型， 它逐渐成为近年来感染性疾病的研究热点。sTREM-1在感染过程中释放于血液或体液中[10]， 与感染的严重程度密切相关， 在肺炎患者外周血中可见该指标的升高。Hommes 等[11]的研究表明， sTREM-1是参与机体内源性免疫保护机制的重要因子之一， 能够增强细菌性肺炎巨噬细胞的免疫反应。T淋巴细胞体现机体的免疫功能状态， 其中， 检测CD3+可知机体T淋巴细胞的总数量， CD4+为T淋巴细胞的辅助/诱导细胞分群， CD4+细胞的减少， 可导致免疫功能低下， CD8+则为T淋巴细胞的抑制/细胞毒分群， CD4+/CD8+比值的降低与免疫系统损害的程度相关。

重症肺炎依其临床表现可归属于中医 “咳嗽”、“喘证”等范畴。中医认为本病不外乎内外二因， 其中， 正气亏虚是发病的内因， 外邪侵袭是发病的外因， 痰、热、毒、瘀、虚为其病机特点。本病以正虚为本， 多标实与本虚并见[12， 13]。本研究基于此理论， 结合多年临床经验， 创立了益气化痰法， 主治重症肺炎气虚痰阻型。方中补中益气汤为治气虚发热的代表方剂， 并在此基础上加用化痰药瓜蒌皮、紫菀、款冬花、桔梗而成。本方中重用黄芪为君， 其性甘温， 补中益气， 升阳固表；臣以人参， 大补元气。佐以白术补气健脾， 助脾运化， 以资气血生化之源。血为气之母， 氣虚日久， 营血亦亏， 以当归养血和营， 协人参、黄芪以补气养血。陈皮理气和胃， 使诸药补而不滞。桔梗其性主上行， 以载药上达胸中， 并有祛痰排脓之功。瓜蒌皮既能行气散结而宽胸， 又能清肺胃之热而化痰。紫菀、款冬花二者相须为用， 治疗咳嗽痰多之证。小剂量升麻、柴胡升举下陷清阳， 协助君药以升提下陷之中气， 为本方中的使药[14， 15]。《本草纲目》卷13云：“升麻引阳明清气上升， 柴胡引少阳清气上行， 此乃禀赋虚弱， 元气虚馁， 及劳役饥饱， 生冷内伤， 脾胃引经最要药也”；甘草调和诸药， 亦为使药。诸药合用， 使气虚得补， 痰液得清， 气虚发热者， 亦借甘温益气而除之， 从而共奏益气补虚， 化痰止咳平喘之功， 在临床上将益气化痰法应用于治疗本科重症肺炎患者， 取得了较为显著的疗效。

本研究基于中医重症肺炎本虚标实的理论指导下， 在常规西医治疗的基础上加用益气化痰法治疗重症肺炎， 临床疗效可。经治疗后患者C反应蛋白及sTREM-1炎症指标下降速度优于对照组， 免疫指标改善程度也优于对照组， 说明对重症肺炎患者使用益气化痰法， 可补益患者正气、抵御外邪入侵， 从而提高机体的免疫功能， 发挥抑制炎症细胞因子， 达到清除病原体、改善肺通气功能的目的， 值得临床进一步推广。

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[收稿日期：2017-01-06]