段宏宇 万喜平 李冰

014010 包头，内蒙古医科大学第三附属医院心内科

·临床研究·

冠状动脉内注射替罗非班对经皮冠状动脉介入术中无复流现象的疗效

段宏宇 万喜平 李冰

014010 包头，内蒙古医科大学第三附属医院心内科

目的 比较急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入术(PCI)中出现无复流时，冠状动脉内推注替罗非班和硝普钠的疗效比较。方法 选择PCI术中出现无复流现象的STEMI患者68例，用随机数字表法分为替罗非班组和硝普钠组，每组各34例。针对PCI术中出现的无复流现象，两组经微导管向冠状动脉分别迅速注入替罗非班或硝普钠，10 min后行冠状动脉造影进行靶血管 TIMI 血流分级；术前及术后 24 h监测血浆B型利钠肽水平(BNP)、术后30 d超声心动图测定左室射血分数(LVEF)和左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)。结果 替罗非班组达到TIMI 3级血流比例明显高于硝普钠组[76.5%(26/34)比52.9%(18/34)，P=0.03]。术前两组BNP水平差异无统计学意义(P=0.16)，术后24 h替罗非班组BNP明显低于硝普钠组[(439.00±4.90)μmol/L比(632.00±3.63)μmol/L，P=0.02]，术后30 d替罗非班组左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)均优于硝普钠组(均为P<0.05)。结论 对于急诊PCI术中发生的无复流现象，替罗非班疗效优于硝普钠，冠状动脉内注射替罗非班可以增加STEMI患者PCI术中无复流现象后冠状动脉血流和心肌组织灌注，改善远期预后。

血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 无复流现象； 替罗非班； 硝普钠

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)的有效手段[1]，可快速有效地开通梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)，恢复心肌有效再灌注，改善左室功能障碍，降低死亡率。STEMI 时IRA常富含血栓，PCI会使血栓滑落以及末端微循环栓塞，导致出现无复流现象，即梗死相关血管所支配区域的心肌组织无灌注或灌注不良，导致微循环障碍，影响PCI的疗效，并成为远期心原性猝死的独立危险因素[2]。替罗非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有很强的血小板抑制作用，可降低手术中的冠状动脉血栓负荷和继发的远端微循环栓塞事件，能有效改善心肌灌注，提高IRA的再通率，改善患者预后。Wang 等[3]研究结果显示，冠状动脉内注射替罗非班可显著改善梗死动脉血流和心肌灌注，不增加出血并发症。硝普钠具有改善内皮功能和微循环痉挛的作用，经冠状动脉内快速注射硝普钠能有效改善STEMI患者急诊PCI中无复流现象[4]。本研究对急诊行PCI的STEMI患者经微导管向冠状动脉内分别注射替罗非班与硝普钠，对比两种药物对PCI术中无复流现象的疗效。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2013年5月至2016年5月内蒙古医科大学第三附属医院心内科的急诊PCI术中出现无复流现象的68例STEMI患者为研究对象，入组患者按随机数字表法分为替罗非班组和硝普钠组，每组各34例。替罗非班组男19例，女15例，年龄35～75岁，平均(66.2±7.3)岁；硝普钠组男18例，女16例，年龄42～75岁，平均(63.3±8.5)岁。入选标准：(1)诊断均符合美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC/AHA)关于STEMI的诊断标准。(2)IRA后冠状动脉造影结果显示病变远端血流丧失(TIMI 0～1 级，无复流)，且无内膜撕裂、夹层、血栓栓塞等机械性梗阻。(3)血压控制理想。排除标准：(1)严重感染、严重心肺肝肾功能不全。(2)血小板或凝血系统功能障碍，有出血性血液疾病史及抗凝禁忌者。(3)对替罗非班及硝普钠过敏者。研究对象均签署知情同意书，方案通过内蒙古医科大学第三附属医院科研课题伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 所有患者入院后立即查18导联心电图，血常规，出、凝血时间，血液分析、心肌酶学等，血压控制160/100 mmHg以下；均给予休息、镇静、吸氧、止痛、心电监护、术前准备。所有入选患者PCI术前均嚼服肠溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。术后常规应用低分子肝素5 000 U，皮下注射q/12h/7d。PCI术中出现的无复流现象，两组分别迅速注入替罗非班(10 μg/kg)，在1～3 min内注完，继以0.15 μg·kg-1·min-1，维持泵入36～48 h，或硝普钠(100 μg)2 s内弹丸式注射完毕。

1.2.2 指标测定 两组经微导管向冠状动脉内分别迅速注入替罗非班或硝普钠，10 min后行冠状动脉造影进行靶血管TIMI血流分级；术前及术后24 h监测BNP、术后30 d超声心动图测定左室射血分数(LVEF)和左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中血栓抽吸及球囊扩张例数比较

两组患者PCI术中无血栓及夹层形成，血栓抽吸、球囊扩张会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性，导致冠状动脉慢血流或无复流，本研究中替罗非班组和硝普钠组血栓抽吸比例(52.9%比44.1%，χ2=0.38，P=0.16)及球囊扩张比例(47.1%比38.2%，χ2=0.24，P=0.17)两组有可比性。

2.2 两组患者基线资料比较

两组患者基线高血压、糖尿病、高脂血症等患病率、术前用药方面差异无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线高血压、糖尿病、高脂血症

2.3 两组患者梗死部位及心肌酶指标比较

两组患者梗死部位及心肌酶指标比较差异无统计学意义(均为P>0.05)，见表2。

表2 两组梗死部位、CK-MB水平比较

2.4 两组TIMI靶血管血流分级比较

冠状动脉造影结果显示，替罗非班组的TIMI 3级血流获得率高于硝普钠组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 靶血管 TIMI 血流分级比较[例(%)]

2.5 两组血浆BNP水平比较

PCI术后24 h替罗非班组BNP明显低于硝普钠组[(439.00±4.90)μmol/L比(632.00±3.63)μmol/L]差异具有统计学意义(t=1.94，P=0.02)。

2.6 两组LVESD、LVEDD和LVEF比较

PCI术后30 d替罗非班组LVEF、LVEDD、LVESD均优于硝普钠组，差异有统计学意义(均为P<0.05)，见表4。

表4 术后30 d两组LVEDD、LVESD和LVEF比较

3 讨论

STEMI的治疗原则是早期开通IRA的血流，使缺血心肌得到再灌注，缩小心肌坏死的范围，改善预后。目前急诊PCI是开通罪犯血管、治疗STEMI的首选治疗方法，但是术中无复流现象的发生明显影响患者预后，即使术中给予相应的药物处理，患者的临床预后也较未发生无复流者差，因此，改善心肌微循环再灌注，减少无复流现象的发生率成为当今冠状动脉介入治疗研究的新热点。

目前冠状动脉无复流的发生机制尚不完全明确，但其结果是微循环损伤或功能障碍，使微血管水平血流受阻所致已被公认。目前可能的机制有：(1)冠状动脉血管远端的栓塞；(2)间质和细胞内水肿；(3)冠状动脉痉挛；(4)毛细血管的塌陷；(5)血小板聚集；(6)氧自由基生成；(7)凝血级联反应；(8)机械压迫及高血糖；(9)高血脂等因素[5]。

PCI术中一旦发生无复流，如发展迅速，严重者将很快出现休克，所以应立即处理。原则是维持血流动力学稳定和扩张冠状动脉微血管，目的是迅速恢复心肌微血管的再灌注[6]。大量临床实践及研究显示，有效抗血小板聚集抑制血栓形成是改善预后的有效手段[7]。本研究探讨替罗非班治疗STEMI患者PCI 中无复流现象的临床疗效。替罗非班组靶血管血流TIMI 3级比例明显高于硝普钠组，故使用替罗非班能有效提高无复流后TIMI血流分级，尽早恢复冠状动脉有效灌注。术前两组BNP水平差异无统计学意义，表明术前两组患者心肌损伤程度及心功能差异无统计学意义，术后24 h替罗非班组BNP明显低于硝普钠组，表明替罗非班对无复流引起心肌损伤有保护作用，目前BNP为公认的心肌损伤及心力衰竭预测指标。术后30 d替罗非班组LVEF、LVEDD、LVESD均优于硝普钠组，表明替罗非班能减轻血栓负荷，改善IRA再灌注血流，从而提高左心室功能，改善预后。故急诊PCI出现无复流后使用替罗非班为一种较好的再灌注策略，值得临床推广。本研究样本数量有限，观察时间尚短，具有一定的局限性，还需大规模的临床研究进一步证实。

利益冲突：无

[1] 崔旭辉，王建新，樊川民，等.156例急性ST段抬高性心肌梗死急诊冠状动脉内介入治疗临床疗效分析[J]．中国介入心脏病学杂志，2010(6)：345-347.DOI：10.1002/anie.2010.06.371.

Cui XH，Wang JX，Fan CM，et al.Clinical analysis of emergency percutaneous coronary intervention in 156 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction[J].Chin J Intervent Cardiol，2010(6)：345-347.DOI：10.1002/anie.2010.06.371.

[2] Bolad IA，Khan B，Ghumman W.Contrast-induced coronary no-flow phenomenon during diagnostic coronary angiography[J].Texas Heart Inst J，2011，3895：600-607.

[3] Wang HL，Xing SY，Dong PS，et al.Safety and efficacy of intracoronary tirofiban administration in patients with serious thrombus burden and ST-elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention [J].Eur Rev Med Phannacol Sci，2014，18(23)：3690-3695.

[4] 苗立夫，杨冬，黄超联，等.冠状动脉内快速注射硝普钠对急性心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗中无复流的作用[J].临床心血管病杂志，2008，24(10)：765-769.DOI ：10.1002/anie.2008.10.371.

Miao LF，Yang D，Huang CL，et al.Effects of Intracoronary administration of nitroprusside on no-reflow phenomenon during emergency percutaneous coronary Intervention in patients with acute myocardial infarction[J].J Clinc Cardiol，2008，24(10)：765-769.DOI ：10.1002/anie.2008.10.371.

[5] Galasso G，Schiekofer S，Danna C，et al.No-reflow phenomenon：pathophysiology，diagnosis，prevention，and treatment.A review of the current literature and future perspectives [J].An giology，2014，65(3)：180-189.DOI：10.1016/j.semcdb.2013.01.006.

[6] 邓修作，严萍.冠状动脉慢血流现象的中西医研究进展[J]．深圳中西医结合杂志，2014，24(1)：120-122.

Deng XZ，Yan P.Progress in the study of coronary slow flow phenomenon in traditional Chinese and Western Medicine[J].Shenzhen Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，2014，24(1)：120-122.

[7] 何小萍，苏少辉，叶健烽，等．冠状动脉闭塞段注入替罗非班对急性心肌梗死合并糖尿病患者血流影响的临床分析[J]．中国心血管杂志，2016，21(3)：231-235.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.03.013.

He XP，Su SH，Ye JF，et al.Influence of intravascular tirofiban injection in occlusion site of coronary artery on patients with acute myocardial infarction complicated with diabetes mellitus[J]．Chin J Cardiovasc Med，2016，21(3)：231-235.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.03.013.

(本文编辑：周白瑜)

Effects of intracoronary arterial injection of tirofiban on no reflow treatment in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction underwent primary percutaneous coronary intervention

DuanHongyu，WanXiping，LiBing

DepartmentofCardiology，thethirdAffiliatedHospital，InnerMongoliaMedicalUniversity，Baotou014010，China

Correspondingauthor：DuanHongyu，Email：duanhongyu-2@163.com

Objective To compare the effect of intracoronary injection of tirofiban and sodium nitroprusside(SNP)on no reflow phenomenon during primary percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI). Methods A total of 68 patients with acute STEMI who had no reflow phenomenon during PCI were randomly divided into SNP group(n=34)and tirofiban group(n=34).Intracoronary injection of tirofiban was given in tirofiban group，while intracoronary bolus SNP was given in SNP group，TIMI flow grade of infarct-related artery was recorded after 10 minutes.Plasma brain natriuretic peptide(BNP)before and 24 hours after PCI，left ventricular ejection fraction(LVEF)，left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD)，left ventricular end-systolic dimension(LVESD)were recorded and compared after 30 days. Results The rate of TIMI grade 3 blood flow in tirofiban group was significantly greater than SNP group(76.5%vs. 52.9%，P=0.03).BNP levels were similar between the two groups before PCI(P=0.16)，but in tirofiban group were significantly lower than SNP group after PCI [(439.00±4.90)μmol/Lvs.(632.00±3.63)μmol/L，P=0.02].LVEF，LVEDD，LVESD at 30 days in tirofiban group were significantly higher than those in SNP group(allP<0.05).

Conclusions Intracoronary injection of tirofiban is superior to SNP in improving no-reflow phenomenon after primary PCI in STEMI patients.Tirofiban therapy can increase coronary blood flow and myocardial perfusion after occurring of no-reflow phenomenon during primary PCI in STEMI patients，improve long-term prognosis.

Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； No-reflow phenomenon； Tirofiban； Sodium nitroprusside

段宏宇 ，电子信箱：duanhongyu-2@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.009

2016-12-12)