宋红星 马龙飞 张杰 张莹 郭赫立 鲁召辉 韩欣宇 钟国强

450016 郑州市第七人民医院 郑州市心血管病医院心内科(宋红星、马龙飞、张杰、张莹、郭赫立、鲁召辉、韩欣宇)；530021 广西医科大学第一附属医院心血管病研究所(钟国强)

·临床研究·

心房颤动射频消融致心脏损伤后综合征的临床分析

宋红星 马龙飞 张杰 张莹 郭赫立 鲁召辉 韩欣宇 钟国强

450016 郑州市第七人民医院 郑州市心血管病医院心内科(宋红星、马龙飞、张杰、张莹、郭赫立、鲁召辉、韩欣宇)；530021 广西医科大学第一附属医院心血管病研究所(钟国强)

目的 了解心房颤动射频消融术后心脏损伤后综合征(PCIS)的易患因素及临床特点，为临床及早诊断和治疗提供依据。方法 回顾性分析1 528例心房颤动射频消融术后患者，超声心动图检查确定新发心包积液和(或)胸腔积液15例，其中6例确诊为继发于心房颤动射频消融术后的PCIS。结果 与无PCIS的患者比较，PCIS患者的年龄较大[(68.3±7.8)岁 比 (51.3±13.2)岁，t=2.180，P=0.006 2]，合并高血压的比例高(83.3% 比11.1%，P=0.011)，且住院时间明显延长[(24.2±6.8)d 比(11.4±5.5)d，t=2.896，P=0.035 7]。在6例PCIS患者中，射频消融术后均出现发热，并可探测到胸腔积液，双侧较多见(4例)，单侧主要见于左侧(2例)。结论 在心房颤动射频消融术后出现胸腔积液和(或)心包积液的部分患者可进一步进展成为PCIS，其中高龄或伴高血压的患者出现PCIS的可能性更大，其早期临床特点主要表现为发热和胸腔积液。

心房颤动； 射频消融； 心脏损伤后综合征； 心包积液

心脏损伤后综合征(postcardiac injury syndrome，PCIS)起初是用来描述发生于各种心脏创伤后的迟发的心包炎。1953年，其首次被描述为二尖瓣分离术后的并发症。PCIS的临床特征主要是发热、胸痛、胸膜摩擦感，而且有证据表明有心包炎和(或)胸膜炎出现[1]。PCIS患者通常实验室检查结果异常，包括白细胞增多、血沉增高伴胸腔积液和(或)肺部渗出。众所周知，心脏手术或心肌梗死所致的心包或心肌损伤是患者出现PCIS最为常见的原因，因此，PCIS有时被称为心脏术后综合征(postpericardiotomy syndrome，PPS)或心肌梗死后综合征(postinfarction syndrome，PMIS)。

鉴于心导管介入治疗日益增多，提高对PCIS的认识，有利于及早诊断和对症处理。在过去的几十年中，由于心导管介入治疗的广泛应用，PCIS通常发生在经皮冠状动脉介入治疗和经深静脉心脏器械植入术后；然而，我们却忽视了射频消融所致的PCIS，尤其是近年来心房颤动导管消融技术的迅猛发展，接受心房颤动导管消融的人群也大幅增长，其中大多数是老年患者，在这种情况下，PCIS发生率可能会更高，由于心包炎或心包压塞不是PCIS的诊断标准，故经常被漏诊。为了更好地了解射频消融术后PCIS的临床特点，我们报道如下病例。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2011年6月至2016年5月在郑州市第七人民医院和广西医科大学第一附属医院心血管内科住院行心房颤动射频消融，并在射频消融术后新发心包积液(包括心包压塞)和(或)胸腔积液且无需外科处理的患者纳入本次研究。对入选患者的资料包括详细病史、并发症、实验室检查数据等进行收集和分析。

1.2 治疗方法

射频消融手术前每位患者签署书面知情同意书，并停止所有抗心律失常药物至少5个半衰期。经右侧股静脉成功穿刺房间隔后，经鞘管送入冷盐水灌注消融导管(NavistarTMCatheter，美国)至左心房，在Carto标测系统(Biosense，美国)指导下建立左心房三维解剖模型。所有心房颤动患者消融术式采用标准的环肺静脉隔离，大多数非阵发性心房颤动患者行附加线性消融。消融过程采用温控消融导管，心房颤动导管消融在冷盐水灌注下45℃目标温度下进行，最大功率38 W，灌注速度17 ml/min。

1.3 PCIS的诊断

所有患者射频消融术前常规行超声心动图及胸部X线检查。PCIS诊断采用以下标准：(1)发热(体温>37.3℃)，除外其他感染性因素；(2)胸膜炎性胸痛；(3)新发心包和(或)胸膜摩擦音；(4)新发心包积液和(或)胸腔积液(超声或X线评价)[2]。符合以上所有标准的患者入选PCIS组，否则入选无PCIS组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者基线特征

2011年6月至2016年5月共1 528例心房颤动患者接受射频消融治疗，术后13例患者出现心包积液，另有2例新发胸腔积液而无心包积液，根据前述PCIS诊断标准，在这15例术后新发心包积液和(或)胸腔积液的患者中，6例(40.0%)符合PCIS诊断。将15例患者分为PCIS组和无PCIS组，基线特征比较见表1。两组患者的性别差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄[(68.3±7.8)岁 比 (51.3±13.2)岁，t=2.180，P=0.006 2]、合并高血压比例(83.33% 比 11.11%，P=0.011)差异均有统计学意义。

2.2 PCIS患者的临床特点

6例PCIS患者的临床资料见表2。6例患者均出现发热，平均温度在37.8℃(37.3℃～38.1℃)，其中3例在术后第1天，2例在术后第2天，另外1例在术后第3天开始出现发热；3例患者出现心包和(或)胸膜摩擦音；3例患者出现胸痛，主要为胸骨正中刺痛，深呼吸后加重，但在24 h内胸痛减轻或完全缓解。

6例PCIS患者均出现胸腔积液(术前常规胸部X线片均未发现)，4例(66.7%)患者为双侧胸腔积液，其中2例右侧更突出(图1～2)。另外2例(33.3%)患者单侧(左)胸腔积液。检出后5 h～14 d后(中位时间：7 d)胸腔积液逐步消失。

2.3 PCIS患者的预后

PCIS组患者的平均住院时间较无PCIS组明显延长[(24.2±6.8)d 比(11.4±5.5)d，t=2.896，P=0.035 7]。其中2例患者(例5和例6)静脉注射甲基泼尼松龙40 mg/d，连续3 d，然后口服泼尼松(20 mg/d，连续1周，之后缓慢减量)，住院期间患者的症状逐渐消退、非细菌性炎症特征逐步消失；2例患者(例2和例3)服用非甾体类抗炎药(双氯芬酸钠50～75 mg/d，连续3～5 d)后逐渐恢复正常；另外2例患者的症状和体征自行消失。出院后1个月进行随访，所有发生PCIS的患者心包和胸腔积液完全消失。

表1 两组基线特征比较

表2 6例PCIS患者的临床特点

注：+：阳性；-：阴性；a表示从射频消融术后到发现心包和(或)胸腔积液的时间

3 讨论

PCIS是指多种原因致心脏损伤后的一种临床综合征，文献报道心外科术后PCIS发生率在10%～50%不等，然而在急性心肌梗死再灌注时代发生率在1%～5%[3]，而在溶栓和经皮冠状动脉介入术引入临床治疗急性心肌梗死后PMIS的发生率进一步下降至0.1%～0.5%[4]。Greene等[5]的研究显示，射频消融所致PCIS的发生率约为28.6%，与以往关于PPS的研究结果相比，较PMIS的发生率更高。而心房颤动导管消融所致PCIS发生率最高，考虑因为消融导管在左心房操作，尤其是肺静脉肌袖附近的心房肌比较菲薄，故进行心房颤动射频消融的穿孔风险比其他射频消融手术更高。实际上与心肌梗死相比，射频消融过程心肌损伤较少但PCIS的发生率却较高。由此推断，心肌损伤的程度并不是PCIS发生的决定性因素，已有多个室上性心动过速射频消融术后出现PCIS的报道[5]。

图1 胸部CT示心房颤动患者射频消融术前双侧胸腔无积液(例5)

图2 胸部CT示心房颤动射频消融术后1周仍有双侧胸腔积液，以右侧胸腔积液较明显，无心包积液(例5)

虽然心包压塞是在PCIS发生后出现的一个症状，临床已有较多文献报道[1]，但作为 PCIS的后期并发症临床中较少见。本研究中2例患者出现了心包压塞，是在发现心包积液后出现的，并进行了心包穿刺引流术，此时尚未出现PCIS，表明心包压塞是源于心脏穿孔而不是PCIS的。而本研究中2例患者出现了胸腔积液，却无心包积液，由此推测PCIS是心脏损伤后所致的一系列炎性反应过程，心包积液并不一定完全在病程中出现；但6例患者均出现了胸腔积液，这与最近Imazio等[4]的报道一致，50/54(93%)发生PPS的患者出现胸腔积液。同样，Stelzner等[6]发现35例(83%)发生PPS或PMI的患者存在胸腔积液，其中12例患者行胸腔穿刺术，胸腔积液均为渗出液。

由于PCIS患者通常出现典型症状和体征的时间较晚，因此较易延误诊断和治疗。Stelzner等[6]研究指出，PCIS的症状通常在心脏手术或心肌梗死的第20天后出现。同样，Cabalka等[7]报道了7例进行心脏移植的患者，其PCIS开始时间是从术后第9～26天(平均16 d)，而Zeltser等[8]报道的7例心脏起搏器植入患者，PCIS诊断的中位时间为12.5 d(8～22 d)。也许与心脏外科手术伴发PCIS的病理生理过程不同，在我们的研究中PCIS发生相对较早，有的在射频消融术后第1天出现，发热在术后第1～3天出现，胸腔积液在术后5 h～14 d可以检测到。有趣的是，以往报道的PCIS案例与我们的研究一致，均是术中无或很小的心肌损伤，因此我们推测，PCIS的发生更可能是直接心包损伤后所致的炎性反应。

20世纪50年代，Dressler提出，在易感人群中心肌梗死后心包炎是由心肌坏死后释放出的自身抗原介导的超敏反应及免疫系统随后的反应造成的。这种解释预先指出了目前的免疫系统介导发病的概念。目前认为，PCIS多由心包或胸膜间皮细胞的初始损伤所触发的自身免疫机制造成，这些初始损伤通常由心肌坏死物(心肌梗死后心包炎)、外科创伤(心包切开后综合征)、胸腔外伤(创伤性心包炎)及伴随出血或无出血的医源性损伤(侵入性心脏介入术后心包炎)所引起[9]。虽然心血管介入操作(例如经皮冠状动脉介入术、起搏器电极线植入术、射频消融术)过程中引起的医源性创伤通常较小，但在易感个体中这种侵犯心包间皮细胞的损伤与心包腔内的少量出血结合起来能够引起炎性及自身免疫反应。这种PCIS的自身免疫发病机制的理论受到心肌损伤后抗心肌细胞抗体水平升高的支持[10]。这些抗体在胸腔积液中也能够被检测到，然而心包和胸膜损伤之间的关系并不清楚。

PCIS在初始损伤后有较长的潜伏期、综合征的序贯发展，以及发热、炎性指标的升高及白细胞升高，对抗炎药物、类固醇及秋水仙碱的反应，再发趋势等这些临床特征也支持自身免疫发病机制[11]。然而，PCIS并非在所有病例中均为自身免疫性机制，因为该综合征也见于原位心脏移植术后免疫抑制的儿童[7]。

我们的研究结果似乎与免疫机制也不相符，术后PCIS的潜伏期较短不支持这一假说，因为免疫反应通常需要2～3周的时间[3]。此外，免疫能力会随着年龄的增长而下降，那么年龄的增加应该会减少PCIS的发生。但我们的研究表明，老年人发生PCIS的风险更高。因此，可能是对心包损伤的急性、过度和不适当的一系列炎性反应促使了PCIS的发生，在以往的报道中炎性标志物的快速上升也支持这一假说[12]。

PCIS预后通常是良性的，但住院时间明显延长，在某些情况下增加医疗费用：(1)延误PCIS的诊断和治疗；(2)不必要的检测心包或胸腔积液，筛查发热原因等。需要强调的是，PCIS会随着心脏穿孔而快速进展，潜在的心包积液可能不是由于心脏穿孔所致，而是PCIS的临床表现，因此在这种情况下及时准确地诊断对PCIS的治疗有重要的临床意义。

本研究表明，心房颤动射频消融术后新发胸腔积液和(或)心包积液的部分患者可进一步发展成为PCIS，而这些PCIS患者大多是高龄或伴有高血压的患者，在发病早期多表现为发热和胸腔积液，并由于其住院时间较长，医疗费用也相应增加。因此，心脏电生理学医务工作者应充分认识PCIS作为射频消融罕见的并发症，掌握PCIS的发病机制，为临床早期诊断提供依据，避免误诊。由于本研究纳入的PCIS组患者例数偏少，因此在以后研究中可以增加相关样本量，进一步探讨心房颤动射频消融术后PCIS的相关易患因素及其临床特点，对PCIS的早期诊断提供更多的临床证据。

利益冲突：无

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(本文编辑：谭潇)

Clinical analysis of postcardiac injury syndrome after radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation

SongHongxing，MaLongfei，ZhangJie，ZhangYing，GuoHeli，LuZhaohui，HanXinyu，ZhongGuoqiang

DepartmentofCardiology，theSeventhPeople′sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450016，China(SongHX，MaLF，ZhangJ，ZhangY，GuoHL，LuZH，HanXY)；DepartmentofCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China(ZhongGQ)

Correspondingauthor:ZhongGuoqiang，Email: 1312611314@qq.com

Objective To study the risk factors and clinical features of postcardiac injury syndrome(PCIS)after ablation of atrial fibrillation and provide a basis for its diagnosis and therapy. Methods This retrospective study enrolled 1 528 patients with atrial fibrillation who underwent radiofrequency ablation，including 15 patients with new pericardial effusion and/or pleural effusion were confirmed by echocardiography，of which 6 patients were diagnosed with PCIS secondary to radiofrequency ablation of the atrial fibrillation. Results Compared with patients without PCIS，patients with PCIS were older [(63.8±7.8)yearsvs.(51.3±13.2)years，P=0.006 2]，and were more likely accompanied by hypertension(83.3%vs. 11.1%，P=0.011)and had a prolonged hospitalization time [(24.2±6.8)daysvs.(11.4±5.5)days，P=0.035 7].All the 6 cases with PCIS had a fever，and pleural effusion could be detected after ablation，of which bilateral pleural effusion was predominant(4 cases)and unilateral was mainly in left side(2 cases). Conclusions Some of the patients who developed with pericardial effusion and/or pleural effusion after ablation procedure may progress to PCIS，most of whom have elder age or suffered from hypertension.PCIS is usually characterized by early onset of fever and pleural effusion.

Atrial fibrillation；Radiofrequency ablation；Postcardiac injury syndrome； Pericardial effusion

钟国强，电子信箱：1312611314@qq.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.007

2016-11-14)