冯凯+姚卓贤+夏宗玲

摘 要 目的：为Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理预防使用提供参考。方法：随机抽取某三甲医院2016年1月—12月I类切口手术患者病例720份，对Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物情况进行回顾性分析。结果：在720例Ⅰ类切口手术患者中，预防使用抗菌药物207例，占28.75%。预防使用抗菌药物以头孢菌素为主，占92.27%，头孢唑林和头孢替安的使用频次位于前2名。其中，预防用药不合理共51例，占24.64%。结论：该院I类切口手术围术期抗菌药物预防使用率符合卫生部规定，但仍存在不合理现象，应通过更新药品目录、举办专题讲座、药师主动进科室宣教等模式，更加规范Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理使用。

关键词 Ⅰ类切口手术 围术期 抗菌药物 预防使用

中图分类号： R978.1； R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）09-0053-04

Investigation and analysis of perioperative prophylactic application of antibacterials in type I incision operation in 2016 in a tertiary hospital

FENG Kai*， YAO Zhuoxian， XIA Zongling**（Department of Pharmacy， The First Peoples Hospital of Changzhou City， Changzhou 213000， China）

ABSTRACT Objective： To provide reasonable reference for perioperative rational prophylactic application of antibacterials in type I incision operation. Methods： The data from 720 patients in type I incision operation were randomly selected and their perioperative prophylactic application of antibacterials was retrospectively analyzed. Results： There were 207 cases of prophylactic application of antibacterials， accounting for 28.75% of the 720 cases. Cephalosporins was the main class of prophylactic application of antibacterials， accounting for 92.27%， in which the frequency of the use of cefazolin and cefotiam was ranked the top 2. There were 51 cases of unreasonable prophylactic medication， accounting for 24.64%. Conclusion： The using rate of perioperative prophylactic application of antibacterials in type I incision operation in this hospital is in line with the requirements of the Ministry of Health， but there still exist unreasonable phenomena. It is necessary to take such measures as updating the drug catalog， holding a special lecture， taking education into the clinical department by pharmacists so as to standardize the perioperative rational prophylactic application of antibacterials in type I incision operation.

KEy WORDS type I incision optration； perioperative； antibacterials； prophylactic application

為有效控制细菌耐药的现象，规范抗菌药物的临床应用，2011年卫生部发布《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（简称《活动方案》），对医院Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物给予规范指导，2015年卫生部重新修订了《抗菌药物指导原则》（简称《指导原则》），进一步强化了医院抗菌药物的规范管理。为贯彻落实卫生部的相关规定，某三甲医院积极出台措施，加强临床管控和药学干预。本研究调查了该院2016年Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用情况并进行合理性分析，为I类切口手术围术期抗菌药物的合理预防使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院HIS系统，以“I类切口”为检索条件，随机抽取某三甲医院2016年1月—12月共计720份出院患者病例，其中排除因术前感染而治疗性使用抗菌药物的病例。所有病例中，男性261例，女性459例，年龄3～92岁，中位年龄48.3岁。

1.2 方法

汇总所有患者的基本情况（包括病历号、科室、性别、年龄、住院时间、出院诊断、身体机能）、手术相关信息（包括手术名称、手术持续时间）、抗菌药物使用情况（包括药物名称、用药时机、用量用法、持续时间）等信息。参照《指导原则》及《活动方案》等相关规定进行评价。评价标准见表1。

2 结果

2.1 预防使用抗菌药物的种类

随机抽取的720份病例，主要包括甲状腺、乳腺、腹股沟斜疝、眼科、骨科手术等。其中预防使用抗菌药物的有207例，占28.75%。预防用药品种主要包含5大类10个品种，其中使用最多的为头孢菌素，占92.27%，使用最多频次的分别为头孢唑林和头孢替安（表2）。

2.2 预防使用抗菌药物的时机及疗程

207份预防使用抗菌药物的病例中，2份万古霉素病例预防用药时机均为术前1～2 h，疗程均<24 h。术前0.5～1 h预防使用抗菌药物的有182份，占87.92%，术前未预防用药术中或术后用药的有23份，占11.11%。预防使用抗菌药物疗程<24 h的有181份，占87.44%，预防使用抗菌药物疗程24～48 h的有10份，占4.83%，预防使用抗菌药物疗程>48 h的有16份，占7.73%（表3）。

2.3 预防使用抗菌药物的合理性评价

对抽取的207份预防用药病例按照表1的评价标准进行分析，发现不合理预防用药频次93项，预防用药不合理数共计51份（有些不合理现象叠加效应），占预防用药病例总数的24.64%（表4）。

3 讨论

3.1 I类切口抗菌药物使用率及用药指征

《活动方案》要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，本次调查720例患者中有207例预防使用抗菌药物，占28.75%，低于方案规定，但仍存在不需预防用药的甲状腺、乳腺手术等预防使用抗菌药物，眼科手术静脉使用抗菌药物预防给药的不合理现象。近年来药剂科加强干预，成立了由临床药师负责的I类切口点评小组，药师查找文献建立规范的点评细则，如《指导原则》中对高龄界定未及明确，以往文献中作者各说纷纭，药师查找《2015年高龄老年人血压管理中国专家共识》[1]明确80岁以上作为高龄评判标准。随着点评的深入和积极的临床反馈，I类切口手术围术期预防用药逐渐规范。

3.2 I类切口手术围术期抗菌药物的品种选择

《指导原则》中指出，清洁手术切口感染的病原菌多为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，常见的预防用抗菌药物为第一、二代头孢菌素。头孢唑林、头孢呋辛因对污染菌针对性强、有充分有效的循证医学证据以及价格适当而受推荐。调查中发现，该院头孢呋辛不在医院药品采购范围之内，造成临床抗菌药物的选择处于尴尬境地，导致Ⅰ类切口手术预防性用药二代头孢以头孢替安为标准，预防控制感染情况尚可。临床药师积极提议，建议下一次药事会更新抗菌药物应用目录，增加头孢呋辛的供应。调查还发现部分预防用药使用头孢硫脒、哌拉西林舒巴坦钠等不合理现象，头孢硫脒虽为一代头孢但是价格昂贵，同时缺乏有效循证医学证据，哌拉西林舒巴坦钠等青霉素类药物因抗菌谱、细菌耐药率，包括安全性等方面缺陷，同樣不适合预防用药首选[2]。

3.3 I类切口手术围术期抗菌药物的用药时机

围手术期预防使用抗菌药物减少手术部位感染风险与用药时机密不可分[3]。调查显示，除万古霉素病例选择在术前1～2 h给药外，其余88.48%的病例预防用药时机为术前0.5～1 h，表明《指导原则》更新以来，该院大部分医师对术前给药时机已充分掌握，但是仍有少许医师仍然选择术中或术后用药，错过了抗菌药物发挥作用的最佳时机，增加了患者手术的感染风险。

3.4 I类切口手术围术期抗菌药物的用法用量

选择药物的合适剂量决定围手术期预防感染的效果。2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中建议头孢唑林剂量为1～2 g，调查中发现2份病例中医生用药时对头孢唑林剂量把握不准，0.5 g单支的头孢唑林5支、6支预防感染，剂量过大易增加抗菌药物使用强度，导致过度用药引发细菌耐药性。当然，肥胖会影响抗菌药物在体内的吸收、分布、代谢等，Falagas等[4]指出，在成年患者中，抗菌药物的剂量应根据体质量来进行调整。因此，应参照说明书并结合文献正确选择抗菌药物的用法用量。

3.5 I类切口手术围术期抗菌药物的用药疗程

围手术期抗菌药物的使用应覆盖整个手术过程及手术后4 h。I类切口手术的预防用药时间不得超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h，如术后发生高热、血象、C反应蛋白等异常再综合判断抗菌药物是否应治疗使用。调查发现207例患者中，仍有非心脏手术的12例患者术后24 h无指征持续使用抗菌药物，平均使用时间为3.25 d。有报道表明，规范化的短程用药方案预防手术部位感染的效果与长期用药方案的差异无统计学意义[5]，而且长时间使用抗菌药物，增加了细菌耐药，增加了病人的经济负担。

4 结语

综上所述，该院2016年I类切口手术围术期抗菌药物预防使用率符合卫生部规定，但仍存在一些问题，预防使用抗菌药物的品种选择、用药时机、剂量和疗程等都需要临床医师乃至医院管理者进一步规范。笔者建议：首先，医院药事会应尽早增补头孢呋辛作为I类切口手术围术期预防应用抗菌药物的选择；其次，医院可制定一系列政策，如举办专题讲座、院周会通报现状、对规范使用科室及屡次违反用药原则的个人赏罚分明等，进一步规范Ⅰ类切口预防用药；最后，临床药师应发挥更大的作用，除做好点评及带教组员工作外，更应走进医疗团队，通过制作简讯、科室宣教等模式让I类切口手术围术期抗菌药物规范使用观念深入医生心中，为保障患者安全用药，提高医院合理用药总体水平努力。

参考文献

[1] 中国老年医学学会高血压分会. 高龄老年人血压管理中国专家共识[J]. 中国心血管杂志2015， 20（6）： 401-409.

[2] 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南[M]. 重庆： 重庆出版集团， 重庆出版社， 2009： 4-6.

[3] 李慧兰， 朱苗苗， 张佩， 等. 某“三甲”医院Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物调查分析[J]. 中国药房， 2016， 27（8）： 1030-1032.

[4] Falagas ME， Karageorgopoulos DE. Adjustment of dosing of antimicrobial agents for bodyweight in adults[J]. Lancet， 2010， 375（9710）： 248-251.

[5] 张小盼， 于秋影， 王文静， 等. 480例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查与分析[J]. 中国医院用药评价与分析， 2017， 17（2）： 242-244.