洪环得 刘建成 颜智琛

[摘要] 目的 探讨CT诊断在鉴别肝细胞癌与肝胆管细胞癌中的应用效果。方法 方便选取2013年9月—2016年7月该院收治的经手术证实的63例肝細胞癌患者及20例肝胆管细胞癌患者进行研究，分别对所有患者行B超检查和64排螺旋CT动态增强扫描，比较两种检查方式的诊断效能。结果 CT诊断肝细胞癌的病理诊断符合率为92.1%，肝胆管细胞癌的病理诊断符合率为85.0%； B超分别为77.8%和55.0%，CT诊断肝细胞癌和肝胆管细胞癌的病理诊断符合率均明显高于B超。肝细胞癌患者中合并肝硬化、HBsAg阳性、AFP升高等人数明显多于肝胆管细胞癌患者，合并结石及淋巴结转移者明显少于肝胆管细胞癌；CT诊断肝细胞癌和肝胆管细胞癌存在特异性差异。 结论 螺旋CT增强扫描与延迟扫描能有效提高肝细胞癌和肝胆管细胞癌的诊断准确率，且可结合患者的临床资料及并发症影像学检查结果对二者进行鉴别，具有较高的临床应用价值。

[关键词] 肝细胞癌；肝胆管细胞癌；CT诊断；鉴别诊断

[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（c）-0190-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of CT in the diagnosis of hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma. Methods Convenient selection 63 cases of hepatocellular carcinoma and 20 cases of hepatocellular carcinoma in our hospital were studied. The diagnostic efficacy of the two methods of dynamic enhanced scan and spiral CT scan in all patients were compared. Results The pathological diagnosis of CT diagnosis of hepatocellular carcinoma with the rate of 92.1%， the pathological diagnosis of hepatobiliary cancer with the rate of 85.0%； B were 77.8% and 55.0%， pathological diagnosis coincidence rate of CT diagnosis of hepatocellular carcinoma and liver and gallbladder carcinoma were significantly higher than the rate of B ultrasound diagnosis. The number of patients with hepatocellular carcinoma complicated with cirrhosis， HBsAg positive， AFP were significantly higher than those in hepatocholangiocarcinoma patients， with stones and lymph node metastasis were significantly less than those of hepatocholangiocarcinoma patients. There is specific differences between CT diagnosis of hepatocellular carcinoma and hepatocholangiocarcinoma. Conclusion Spiral CT scan and delayed scan can effectively improve the diagnosis of hepatocellular carcinoma and hepatocholangiocarcinoma accuracy and examination results， identify hepatocellular carcinoma and hepatocholangiocarcinoma combination of the clinical data and complications of patients， it has a high clinical value.

[Key words] Hepatocellular Carcinoma； Hepatocholangiocarcinoma； CT Diagnosis； Differential Diagnosis

肝细胞癌和肝胆管细胞癌均属于原发性肝癌，其中肝细胞癌发病率占原发性肝癌的90%以上，肝胆管细胞癌则占5%左右[1]。原发性感染、起病隐匿，早期患者多缺乏典型症状，临床确诊困难，多数患者就诊时已处于中晚期。作为两种最为常见的原发性肝癌，肝细胞癌和肝胆管细胞癌具有非常相抵的生物学行为，胆管细胞癌确诊后即使门静脉受到侵犯时仍可通过手术将其肿瘤全部切除，患者预后良好，但肝细胞癌侵犯门静脉时已属于晚期，患者预后极差[2]。因此，提高原发性肝细胞癌诊断的准确率以及明确肝细胞癌和肝胆管细胞癌的鉴别诊断对于患者后续的治疗及预后具有非常重要的作用。超声和螺旋CT都是临床诊断肝内占位性病变的检查方式，其中超声由于具有无创伤、方便、价廉的特点，是首选的检查方法，但其诊断的准确率容易受到操作医师手法和主观经验以及肝脏本身质地变化等因素的影响，而螺旋CT相比较而言则具有对肿瘤组织高敏感性和高精度的特点[3-4]。为了进一步提高原发性肝癌以及肝细胞癌与肝胆管细胞癌的鉴别诊断准确率，对2013年9月—2016年7月该院收治的经手术证实的63例肝细胞癌患者及20例肝胆管细胞癌患者进行研究，对B超和CT诊断对其诊断效能进行比较，以明确CT的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的经手术证实的63例肝细胞癌患者及20例肝胆管细胞癌患者进行研究。其中肝细胞癌患者中男54例，女9例，年龄32～83岁，平均年龄（53.1±3.9）岁；肝胆管细胞癌患者中男16例，女4例，年龄33～84岁，平均年龄（62.7±4.5）岁。所有患者均表现出不同程度的腹胀、右上腹隐痛不适、黄疸和乏力等症状。研究对象纳入标准：①肝脏单发病灶，病灶内无出血及坏死；②2 cm≤病灶直径≤6 cm；③临床资料完整；④对增强对比剂无过敏者。

1.2 方法

分别对所有患者行B超检查和螺旋CT动态增强扫描。超声扫描方法：患者常规禁食12 h，采用DU8、GE-LOGIQS6及HD11XE彩色多普勒超声诊断仪常规对肝脏各个切面进行检查，探头频率为3.5 MHz，观察肿瘤形态、大小、位置、边界、内部和边缘回声、包膜；腹腔积液、门静脉有无癌栓、肝内胆管走形、淋巴结肿大；肿块内部及周边的血流动力学变化情况、彩色血流信号显示情况；门静脉及肝动脉的血流频谱变化情况。螺旋CT扫描方法：患者禁食4～6 h，扫描前15 min 10 mg 654-2肌肉注射，5 min饮水1 000 mL。采用GEOptimaCT660螺旋CT检查。扫描范围为膈顶至肝脏下缘或盆腔。平扫和增强扫描均选择层间隔与5 mm准直扫描，层厚0.625 mm，层间隔拆薄；增强扫描所用对比剂为370 mg/mL碘帕醇（进口药品注册证号H20091012）或350 mg/mL碘佛醇（tyco Healthcare，进口药品注册证号H20100546，80～100 mL），对比剂注入后28 s行动脉期扫描，注入后50 s行门脉期扫描，注入后120 s行延迟期扫描。以手术比病理学结果为标准比较B超与CT诊断的准确率，分析所有患者CT诊断的特性，同时比较肝细胞癌与肝胆管细胞癌患者的临床资料及并发症影像学表现情况。

1.3 统计方法

采用SPSS 23.0統计学软件对该研究中记录所获得的数据资料进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验进行组间比较；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT诊断特性

63例肝细胞癌患者检出瘤体共计92个，肿瘤平均直径为0.8～13.2（7.1±2.5）cm。CT平扫显示低密度瘤灶共计73个，CT值为22～54 Hu；等密度瘤灶13个，高密度出血瘤灶2个，稍高瘤灶4个。CT增强扫描：92个瘤灶在肝动脉期均呈现明显强化，CT值为76～134 Hu，与平扫相比，强化幅度大于20 Hu。其中49个肿瘤显示不均一强化，可见有更低密度无强度坏死区域。

20例肝胆管细胞癌患者检出瘤体共计20个，肿瘤平均直径为1.7～13.5（6.5±3.4）cm。CT平扫：20个瘤灶均呈现稍低密度，CT值为16～34 Hu。其中16例边界不清楚，4例边界清楚。CT增强扫描：2例增强动脉期扫描边缘显示簇状强化，18例边缘呈厚薄不等形强化，CT值为40～69 Hu。

2.2 B超与CT诊断准确率比较

B超和CT分别诊断肝细胞癌与肝胆管细胞癌的准确率情况具体见表1、表2。

根据表1和表2可知，CT诊断肝细胞癌和肝胆管细胞癌的病理诊断符合率均明显高于B超，其漏诊和误诊率均明显低于B超（P<0.05）。

2.3 肝细胞癌与肝胆管细胞癌患者的临床资料及并发生影像学检查结果比较

肝细胞癌与肝胆管细胞癌患者的临床资料及并发生影像学检查结果比较见表3。

根据表3可知，肝细胞癌患者中合并肝硬化、HBsAg阳性、AFP升高等人数明显多于肝胆管细胞癌患者，合并结石及淋巴结转移者明显少于肝胆管细胞癌（P<0.05）。

3 讨论

原发性肝癌是我国高发的且危害极大的恶性肿瘤，包括肝细胞癌和胆管细胞癌两种较为常见的类型，且发病率均呈现不断升高的趋势。肝细胞癌预后极差，其血液供给几乎全部来自于肝动脉，在出现门静脉瘤栓时已属于晚期，治疗方式应以动脉栓塞或插管化疗为主；而肝胆管细胞癌则是起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌，肿瘤血供缺乏，单纯的化学药物治疗效果不佳，药物很难在病灶处达到有效浓度，一旦确诊则应立即给予根治性手术切除。因此，肝细胞癌和肝胆管细胞癌的早期鉴别诊断对于明确病情，选择有效的治疗方式极为重要。临床上对肝细胞癌和肝胆管细胞癌的鉴别诊断主要依赖影像学检查手段，B超可显示出肿瘤的征象以及胆管扩张，多数肝细胞癌和肝胆管细胞癌都能经过B超检查而发现，但在实际临床工作中，尽管肝细胞癌与肝胆管细胞癌之间存在一定的病理差异，也很容易发生误诊，主要原因为：①部分肝胆管细胞癌无胆管受侵表现出现，其影像学检查结果与肝细胞癌相似；②肿瘤较小，受检查设备及检查者影响容易发生遗漏；③肝细胞癌发生了胆管远处转移，但因为肿瘤本体处于检查的遗漏区域或盲区，从而造成误诊。近年来越来越多的研究发现CT检查在鉴别肝细胞癌和肝胆管细胞癌方面具有很高的价值，尤其是因为二者病理的差异性，使其在CT动态增强扫描中会有不同的影像学表现，从而提高两者鉴别的诊断率[5]。该研究也进一步对B超和CT在肝细胞癌和肝胆管细胞癌鉴别诊断中的效能进行了分析，结果显示：CT诊断肝细胞癌的病理诊断符合率为92.1%，肝胆管细胞癌的病理诊断符合率为85.0%； B超分别为77.8%和55.0%，CT诊断肝细胞癌和肝胆管细胞癌的病理诊断符合率均明显高于B超。

肝细胞癌具有肝细胞癌肿瘤实质部分存在较多的呈巢状及小梁状排列的肿瘤细胞，肿瘤间质部分纤维少，以毛细血管为主，肿瘤供血血管丰富，其中肝动脉为主要的供血动脉[6]。CT平扫的表现主要根据肿瘤组织成分以及瘤灶内坏死和出血的差异而有所不同，主要呈现为低密度肿块或高密度影；螺旋CT扫描动脉期可表现出明显的增强，增强扫描具有“快进快出”的特征性表现[7]。肝胆管癌则起源于肝门部至末梢胆管上皮细胞，为腺癌，瘤灶中心肿瘤细胞数量少且分散，其多存在于肿瘤的边缘部位；间质部分主要为纤维和黏液成分，中心位置分布最为丰富，肿瘤供血血管少[8]。其CT表现主要为：①肝门部胆管癌CT平扫可见胆管明显扩张，肿瘤和周围的肝实质等密度。早期肿瘤表现出低密度，15 min后表现出高密度，该种动态变化是诊断的重要依据。CT增强扫描只可显示出胆管壁的肥厚。②末梢型胆管癌CT平扫可见边缘呈现不规则的均匀低密度占位性病变，病灶周围可见呈现长管状、圆形、边缘锐利的低密度，显示肝内胆管扩张，边缘不清。对于直径在2 cm以上肿瘤，CT增强扫描早期可见肿瘤边缘表现出轻度环状增强，晚期肿瘤中心表现出高密度，边缘则为低密度环；而直径2 cm以下的肿瘤则仅表现出轻度增强，有时会与肝细胞癌混淆[9-10]。

除了上述肝细胞癌与肝胆管细胞癌由于病理差异而表现出的不同CT影响表现外，肝细胞癌患者多伴随有肝硬化的合并症状，HBsAg阳性，AFP升高；而肝胆管细胞癌患者则多合并出现结石和淋巴结转移，二者的影响学资料也会表现出明显的差异，因此诊断时可参考其综合进行判断。

综上所述，螺旋CT增强扫描与延迟扫描能有效提高肝细胞癌和肝胆管细胞癌的诊断准确率，且可结合患者的临床资料及并发症影像学检查结果对二者进行鉴别，具有较高的临床应用价值。

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（收稿日期：2016-09-25）