李王平 陈晓霞 潘蕾 金发光



·病例报告·

以胸膜广泛侵犯为表现的结节病一例并文献复习

李王平 陈晓霞 潘蕾 金发光

结节病； 胸腔镜

结节病因其最常累及肺及淋巴系统，在肺部最常表现为肺门淋巴结肿大和肺纤维化，故在内科学上被列为间质性肺疾病的范畴[1]。结节病Ⅱ期表现为双肺门淋巴结肿大及肺内病变时鉴别诊断困难，尤其是与结核病的鉴别。结节病虽属于多系统受累的疾病，但胸膜累及并出现双侧胸腔积液并不常见。现将我科经胸腔镜诊断表现为胸膜广泛累及的1例结节病报道如下，以提高临床医师对于该病的认识。

临床资料

患者，女性，63岁。主因咳嗽6个月、气短1个月入院。6个月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，无发热、无胸闷、气短，行胸部CT检查提示双肺胸膜下条索影，双侧胸膜腔少量积液，腹膜后及纵隔淋巴结肿大，双侧胸膜增厚，未引起重视，自行口服抗生素及地塞米松雾化治疗后症状有所缓解，未行进一步检查。1个月前上症状再次出现并伴有胸闷、气短、乏力，复查胸部CT提示(与前片比较)，新增双肺小斑片状高密度影，双肺支气管壁部分增厚，双肺多发小结节及微小结节，左肺下叶基底段肺大泡，左肺下叶基底段局部不张，双侧胸膜腔积液较前有所增多，左侧为著。纵隔、心膈角及腹膜后淋巴结较前有所减小，双侧肺门淋巴结增大，见图1。行肿瘤标记物检查提示糖类抗原CA125增高，为进一步诊治来院。既往曾行“子宫全切术”。

入院查体：体温：36.2 ℃，心率：78次/min，呼吸：20次/min，血压：120/70 mmHg，体质量53 kg。双上肺叩诊清音，双下肺叩诊浊音，双上肺呼吸音清晰，双下肺呼吸音消失，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏及腹部查体无异常。入院后查血鸟常规、血沉、自身抗体ANA谱、抗环瓜氨酸多肽抗体、系统性血管炎抗体、风湿三项、肝炎系列、肝肾功、电解质、超敏C反应蛋白、心梗标记物、梅毒、艾滋抗体均无明显异常。心电图示窦性心律，T波改变，心脏超声提示二维超声心动图大致正常，多普勒超声心动图大致正常。腹部B超：肝脏大小正常，肝囊肿，胆胰脾双肾大小正常，图像未见异常。子宫未探及，盆腔未见明确异常。左侧胸腔积液(中-大量)。肺功能提示肺功能大致正常，弥散功能正常，肺总量正常，残气容积正常，残总比增加。

于入院次日常规检查结果回报后建立人工气胸后行胸腔镜检查，胸腔穿刺液为洗肉水样。胸水常规：性状浑浊，浆液黏蛋白定性+，白细胞计数3 340×106/L，淋巴细胞百分率85%，中性粒细胞百分率15%，细胞总数30 250×106/L；胸水生化：氯110.7 mmol/L，总蛋白40.6 g/L，葡萄糖5.41 mmol/L，乳酸脱氢酶148 U/L，腺苷脱氨酶14.0 U/L。胸水肿瘤标记物：铁蛋白 151.20 μg/L，神经元特异性烯醇化酶 18.57 ng/ml，糖类抗原CA125 155.60 U/ml，糖类抗原CA19-9 30.21 U/ml。胸腔镜下见：肺表面脏层胸膜可见大量黑色色素沉着，部分色素沉着上可见白色结节样新生物，壁层胸膜可见大量白色结节样新生物，分别于壁、脏层胸膜进行活检共10块，见图2。术后病理结果提示：小块肺组织肉芽肿性病变，肉芽肿结节界清无坏死，有的结节内尚见小血管，考虑结节病。病理结果回报后给予醋酸泼尼松片25 mg/d口服，2周后患者咳嗽、气短、乏力消失，精神状态好转，4周后逐渐减量。3个月后复查胸部CT示：双肺炎症吸收、双侧胸膜腔积液吸收、双肺多发结节部分较前缩小，腹膜后、双肺门、纵隔淋巴结较前缩小。半年复查胸部CT：双肺结节大部吸收，双侧胸膜腔未见积液，双侧肺门、纵隔、腹膜后淋巴结显著缩小，停药观察。

讨 论

结节病是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统，其特征性病理改变为非干酪性上皮样细胞性肉芽肿。临床90%以上结节病累及肺脏，但累及胸膜并出现双侧胸腔积液临床少见。由于该病临床表现及实验室检查均缺乏特异性，虽然近年来，通过影像HRCT、PET-CT或免疫指标如BALF中CD4+/CD8+细胞比值等多种方法进行鉴别诊断，但病理活检是诊断结节病的必要条件，尤其是与同样表现为肉芽肿性疾病的结核病难以鉴别，其病理特点区别在于有无干酪性坏死，因干酪样坏死少见使得这一界定有困难[2-5]。近年来，随着内科胸腔镜技术的广泛开展，内科胸腔镜成为胸膜疾病直接而有效的诊断方式。王峰等[6]报道的6例结节病胸膜病变合并胸腔积液中，3例通过胸腔镜进行确诊，其中表现为胸膜弥漫性结节合并双侧胸腔积液仅1例。貊婷婷等[7]报道的88例结节病临床分析中仅4例伴有胸腔积液，其中3例行胸腔镜检查，但未描述胸腔镜下表现。张春阳等[8]报道了267例结节病中合并胸腔积液14例，但无一例经活检证实。孙永昌等[9]报道32例结节病中，2例合并胸腔积液，仅1例通过胸腔镜检查病理确诊。国内外文献报道认为结节病胸膜病变的病灶是随机分布，无规律性，并与早期结节病的相关病理学研究结果认为结节病的肉芽肿在肺实质、肺间质以及胸内淋巴系统中是随机分布相一致的[6,10-11]。

本例患者临床仅表现为咳嗽、气短和乏力，常规检查无特殊发现。术前查血糖类抗原CA125，胸部CT表现为纵隔、肺门、腹膜后淋巴结肿大，双肺小斑片状高密度影，双肺支气管壁部分增厚，双肺多发小结节及微小结节，合并双侧胸腔积液，左侧为多， 并表现为中-大量胸腔积液。胸水呈洗肉水样，为渗出液，胸水多项肿瘤标记物高于正常。胸腔镜下表现为壁、脏层胸膜多发分布的白色新生结节，病变分布无规律，肉眼下与结核性胸膜炎的粟粒样结节或肉芽肿样结节表现不同，但与典型胸膜恶性病变如胸膜转移瘤及恶性胸膜间皮瘤镜下表现亦不相同。该例患者胸腔镜下病理结果提示肉芽肿性病变，肉芽肿结节界清无坏死，有的结节内尚见小血管。确诊后给予激素治疗，患者对醋酸泼尼松后治疗反应良好，半年随访时病变吸收良好，病情稳定予以停药，继续随访3个月，目前病变稳定。

图1 纵隔、肺门淋巴结肿大、肺内小结节、微结节伴双侧胸腔积液

图2 活检图；注：AB：壁层胸膜白色新生结节，周围胸膜充血明显; CD：脏层胸膜黑色素沉积，其上白色新生结节; EF：分别于脏、壁层胸膜进行活检

本例患者在临床资料上难以和肿瘤及结核进行鉴别，取得可靠的病理活检组织是诊断的有效方式。因此，本例患者入院后直接进行了胸腔镜检查，本例患者的胸腔镜下表现特殊，在形态学上与结核性胸膜炎的常见表现明显不同，与恶性病变难以鉴别。但本例为个案表现，不能代表结节病胸膜病变的特点。由此提示临床医师，在胸膜活检提示肉芽肿病变时(有或无坏死)，不应简单的认为患者可以诊断结核病，应考虑到结节病的可能，否则容易误诊，其原因为结核性胸膜炎的治疗一般也采取抗结核药加糖皮质激素的治疗方法。同样在无明确依据的临床诊断结核性胸膜炎的患者，如果发现患者激素停用后胸水增多，建议进行胸腔镜检查，以排除恶性疾病并进一步确诊，避免延误诊断。

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3 陈玲军, 银小辉, 高燕军, 等. 肺部结节病的HRCT诊断[J]. 现代医用影像学, 2013, 22(4): 254-258.

4 姜丁源, 代华平. 结节病的免疫学研究进展[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(8): 624-627.

5 赵军, 林心情, 胡婷, 等. 结节病与肺结核的临床病理分析[J]. 临床肺科杂志, 2016, 21(1): 7-10.

6 王峰, 童朝晖, 王臻, 等. 结节病胸膜病变合并胸腔积液六例报告及文献复习[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(2): 99-104.

7 貊婷婷, 杨海峰, 黄海, 等. 88例结节病临床分析[J]. 国际呼吸杂志, 2016, 36(3): 188-191.

8 张春阳, 张新红, 冯华松, 等. 肺结节病合并胸腔积液14例诊治分析[J]. 临床肺科杂志, 2011, 16(10): 1531-1532.

9 孙永昌, 姚婉贞, 沈宁, 等. 结节病胸膜病变分析并文献复习[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(4): 243-246.

10 Akcay S, Pinelli V, Marchetti GP, et al. The diagnosis of sarcoidosis pleurisy by medical thoracoscopy：report of three cases[J]. Tuberk Toraks, 2008, 56(4): 429-433.

11 Iwai K, Takemura T, Kitaichi M, et al. Pathological studie sonsareoidosis autopsy. Ⅱ. Early change, mode of progression and death pattern[J]. Acta Pathol Jpn, 1993, 43 (7-8): 377-385.

(本文编辑：黄红稷)

李王平，陈晓霞，潘蕾，等. 以胸膜广泛侵犯为表现的结节病一例并文献复习[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(2)： 237-238.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.034

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与 危重症医学科

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2017-02-10)