全身麻醉下行EBUS-TBNA诊断纵隔病变的临床经验

2017-05-15顾兴颜西刚王琰周艳敏谢永宏金发光张红军

中华肺部疾病杂志(电子版) 2017年2期

顾兴颜西刚王琰周艳敏谢永宏金发光张红军

·论著·

顾兴颜西刚王琰周艳敏谢永宏金发光张红军

目的探讨在全身麻醉下进行超声支气管镜引导下经支气管透壁针吸活检(EBUS-TBNA)的安全性及手术、麻醉方式。方法2016年1月至2016年12月在第四军医大学唐都医院呼吸内镜中心接受EBUS-TBNA的患者71例，术前通过胸部CT或MRI提示为纵隔病变；20例患者接受常规丁卡因局部麻醉，51例静脉麻醉联合喉罩全身麻醉，回顾性分析其临床资料。结果71例接受EBUS-TBNA在局部麻醉和全身麻醉下均可安全进行；局部麻醉组患者术中出现频繁体动、咳嗽、呻吟情况，其中2例中断检查，1例未取得标本；而全身麻醉组患者在安静状态下进行穿刺，咳嗽和支气管出血更少，可获得满意的组织标本，并未增加操作风险。结论全身麻醉下进行EBUS-TBNA更安全、可靠、舒适，值得临床推广应用。

全身麻醉；超声支气管镜引导下针吸活检术；纵隔病变

超声支气管镜引导下经支气管透壁针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)在2007年被美国胸科医师学会(ACCP)推荐作为纵隔及肺门淋巴结活检的常规方法[1]。研究表明，对于纵隔(或肺门)占位、淋巴结肿大，EBUS-TBNA已取代纵隔镜，成为其首选诊断方法[2-4]。目前EBUS-TBNA主要在局部麻醉下进行，操作时间长，患者比较痛苦，而全身麻醉下进行EBUS-TBNA的相关报道较少。我科在2016年对51例患者进行了全身麻醉下的EBUS-TBNA检查，并在手术过程中总结了麻醉和手术经验，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2016年1月至2016年12月在第四军医大学唐都医院呼吸内镜中心接受EBUS-TBNA的患者71例，术前接受胸部增强CT断层扫描或MRI，提示为纵隔占位、纵隔淋巴结肿大、肺门淋巴结肿大、肺门旁占位。20例患者接受常规丁卡因局部麻醉，51例进行全身麻醉(静脉麻醉联合喉罩)。两组患者年龄和性别方面无差异，见表1。

表1 两组患者在年龄、性别方面的比较

所有患者均在手术前接受常规检查，如血常规、出凝血时间、心电图，部分合并慢性阻塞性肺疾病或肺心病患者进行血气分析和/或肺功能检查。合并冠心病、高血压的患者进行心电图和/或心脏彩超，均无明显重要脏器功能障碍及手术禁忌。排除标准：①严重心律失常或心肌缺血；②不能控制的高血压(收缩压>180 mmHg)；③严重的脏器功能不全；④严重呼吸困难；⑤对麻醉药物过敏；⑥孕妇；⑦不能很好配合检查者[5-6]。

二、主要手术设备

奥林巴斯BF-UC260FW超声支气管镜、奥林巴斯EU-C2000主机、奥林巴斯22G穿刺针、TKR-400(T)高频喷射呼吸机、Mindray WATO EX-35麻醉机[7-8]。

三、麻醉方式

1. 全身麻醉组：建立静脉通路，平衡盐溶液适当补液，常规心电、血压、血氧饱和度、呼气末CO2监测。先给予面罩给氧，保持血氧饱和度(SO2)在100%，术前给予甲强龙40 mg，抗炎、预防过敏及水肿，盐酸托烷司琼5 mg预防恶心、呕吐。麻醉诱导给予丙泊酚2～3 mg/kg，瑞芬太尼1～2 μg/kg，待意识消失后给予罗库溴胺0.6 mg/kg，肌松起效后置入喉罩(男性4号，女性3号)，术中采用高频喷射通气，呼吸18～20次/min，吸/呼气比1︰2，喷射压力0.35兆帕。麻醉维持静脉持续滴注丙泊酚4～5 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg/min，术中调节丙泊酚泵入量使麻醉深度维持在40～50，穿刺结束前5min停药，患者自主呼吸恢复，意识清楚即可拔除喉罩。送恢复室观察30 min，如无麻醉并发症出现，送回病房。在检查过程中，根据手术时间长短给予最佳丙泊酚用量，尽量用最小剂量药物维持患者麻醉状态，以便术后能迅速清醒。

2. 局部麻醉组：给予1%丁卡因雾化吸入麻醉15 min，雾化吸入10～15 min，在鼻腔、气管内按情况追加利多卡因，总量不超过15 ml。

四、手术过程

安装水囊并确认水囊是否漏水；准备好专用穿刺吸引针和负压吸引器。患者取去枕仰卧位，局部麻醉组以经鼻插入超声支气管镜(Olympus BF-UC 260)，若插入困难者可改用经口插入；全身麻醉组经喉罩插入超声支气管镜。在声门裂上方位于12点方向时将超声支气管插入气管；向安装好的水囊内注入0.3～0.5 ml左右生理盐水以确保超声探头和气管壁紧密接触；根据影像学检查结果择点定位，将探头轻轻地贴紧支气管壁，扫描淋巴结，用多普勒确认淋巴结与周围血管的位置关系，淋巴结内部回声、血流，测量大小；选择合适的穿刺路径，用22G穿刺针连同针芯插入内镜工作通道，固定好穿刺针，根据病灶大小确定进针深度，快速将穿刺针插入病灶内，负压注射器保持负压15 ml，在病灶中反复提抽20～30次。抽吸标本常规行送病理科行病理学检查(备注“先离心后包埋”)、液基细胞学检查，部分标本进行免疫组化标记。

五、观察项目

观察两组患者的术中及术后并发症；记录穿刺针数及手术时间；观察术中镇静效果。术后不适的主观评价。

六、统计学方法

结果

一、两组患者镇静效果评价

局部麻醉组20例患者多在术中频繁体动、咳嗽、呻吟，有2例年轻女性因不能耐受而中断检查，1例未取得标本；全身麻醉组51例患者均在安静状态下进行穿刺，术中偶有反射性咳嗽，所取标本完整。

二、两组患者不良反应比较

患者均无麻醉意外、麻醉药物过敏、支气管痉挛、气胸、纵隔气肿、心律失常、肺栓塞、心跳骤停等不良反应。局部麻醉组中16例患者有鼻出血(占80%)，全身麻醉组中2例患者有少量咽部出血(4%)；因所有患者穿刺过程中出血均为少量，出血自负压吸引入吸引瓶中无法估计确切的出血量，故以术中使用血凝酶量来评估出血量的多少。全身麻醉组血凝酶使用量明显低于局部麻醉组，术中呛咳明显低于局部麻醉组。局部麻醉组术中呛咳剧烈，全身麻醉组术中均无呛咳，在术后拔除喉罩后有11例患者有咳嗽，但程度较轻，见表2。

表2 两组患者术中不良反应比较[n(%)]

注：出血：以使用血凝酶支数来估计血量多少；呛咳：术中轻微咳嗽为1级，明显连声咳嗽为2级，咳嗽剧烈但尚可完成操作为3级，咳嗽剧烈而中断操作为4级

三、两组患者穿刺针数及诊断率

局部麻醉组平均每例患者穿刺3.1针，全身麻醉组平均每例患者穿刺5.6针。局部麻醉组有1例不能配合未行穿刺活检，3例未明确，诊断明确有16例(80.0%)，其中12例恶性肿瘤、4例纵隔淋巴结结核。全身麻醉组均顺利完成穿刺活检，6例未明确，诊断明确有45例(88.2%)，其中恶性肿瘤18例、结节病1例、纵隔淋巴结结核26例，见表3。

四、两组患者手术时间、苏醒时间比较

手术时间记为自支气管镜置入气道至完成操作拔出气道的所用时间。20例局部麻醉组共穿刺62针，共耗时649 min，平均每针穿刺时间为10.47 min；51例全身麻醉组共穿刺287针，共耗时765 min，平均每针穿刺时间为2.67 min。全身麻醉组在安静状态下配合好，每次穿刺所需时间远远短于局部麻醉组，获得的标本也较满意。苏醒时间为自操作完成至患者可唤醒的时间，全身麻醉组患者苏醒时间平均为5～10 min，术后对手术时操作无痛苦记忆。局部麻醉组2例女性患者因手术痛苦不能耐受而中断检查。

讨论

纵隔病变表现为纵隔淋巴结肿大或占位，可能为结核、结节病、肺癌转移、淋巴瘤，在诊断恶性肿瘤时需要排除结核和结节病[9-13]。纵隔淋巴结是否有转移是决定NSCLC治疗策略的重要因素，对于纵隔内异常肿大的淋巴结，组织学和细胞学的确认都十分必要，如此才能保证患者接受正确的治疗[14]。侵入性的外科手段如纵隔镜也可以明确有无纵隔淋巴结转移，但是创伤大、并发症高，且只能达到第2组和第4组淋巴结；传统TBNA的方法相对“盲”法，定位不准容易出现大出血[15]。随着20世纪90年代超声技术在医疗领域的发展，EBUS-TBNA(超声支气管镜引导下的经支气管透壁针吸活检术)的出现改变了肺癌分期方法的传统格局，超声探头可以通过气管镜置入气道，获得气管壁及气道外的组织结构超声图像，准确区分肿物、淋巴结和血管的位置关系，通过超声定位实时引导下对淋巴结穿刺，因其安全、微创、诊断率高，已广泛在临床应用[16]。

表3 两组患者病变淋巴结穿刺针数及诊断率

常规EBUS-TBNA在局部麻醉下进行，超声支气管镜的插入部外径尺寸为6.2 mm，比常规支气管镜要大，另外在气道内需反复贴支气管壁探查，操作时限长，患者易产生剧烈咳嗽、窒息等感觉，影响操作的进行。如何在“无痛”状态下去安全地进行支气管镜操作，是呼吸科医师追求目标。

临床上患者会疑虑全身麻醉后的风险，麻醉科医师亦会担忧全身麻醉会增加支气管镜操作风险。我科自2016年与麻醉科合作开展全身麻醉(静脉麻醉联合喉罩)下EBUS-TBNA以来，表明其安全可靠。全麻患者并发症的发生率与局部麻醉下比较，并未增加其操作引发的并发症，且由于镇静状态下穿刺，患者配合好，手术操作时间也明显缩短，平均每针所需时间明显缩短，每例患者所取得的标本数较局部麻醉组多，因此诊断率较局部麻醉组高。本组全麻患者诊断纵隔肿瘤18例(腺癌1例，鳞癌4例，小细胞癌8例，未分化癌5例)，其中有两例病理报告为“高度异型细胞”，进一步查PET/CT考虑为恶性肿瘤而确诊[17-18]；排除肿瘤(诊断为结核和结节病者)27例，本组数据统计全身麻醉组EBUS-TBNA诊断率为88.2%。诊断率也和穿刺吸引的次数、术者的熟练程度以及是否使用现场细胞学的方法有关。本研究计划将来收集更多的病例后，以便做出更准确的诊断率。

本中心在全身麻醉下进行了 51例EBUS-TBNA，并未增加患者的并发症风险，患者可以在睡眠、安静状态下完成支气管镜检查，出血量和术中呛咳明显低于局部麻醉组，诊断率高，且患者术后满意度较好，术后均能很快苏醒，无痛苦记忆，证实为一种有效、安全、舒适的检查方式，值得临床推广应用。但需注意由于全身麻醉时手术和麻醉医师共用一个通道，应由有经验的麻醉医师负责，以将手术及麻醉时间缩至最短，此外应备好抢救措施，如不同型号的气管套管、喉罩、三通管等。

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(本文编辑：王亚南)

顾兴，颜西刚，王琰，等. 全身麻醉下行EBUS-TBNA诊断纵隔病变的临床经验[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(2)： 137-140.

Clinical experience of EBUS-TBNA in diagnosis of mediastinal diseases under general anesthesia

GuXing,YanXigang,WangYan,ZhouYanmin,XieYonghong,JinFaguang,ZhangHongjun.

DepartmentofRespiratoryDisease,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

ZhangHongjun,Email:jxzhjun@ 126.com

Objective To explore the safety and feasibility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) under the general anesthesia, summing up the clinical experience. Methods To collected 71 cases underwent EBUS-TBNA between January 2016 to December 2016 in Respiratory endoscopy center of Tangdu Hospital the Fourth Military Medical University. All patients reoperative chest CT or MRI tips for mediastinal lesions. 20 patients received conventional local dicaine inhibition anesthesia, and 51 patients intravenous anesthesia combined with laryngeal mask anesthesia. The clinical data were retrospectively reviewed. Results All 71 patients under the conventional local dicaine inhibition anesthesia, frequent occurrence of movement, cough, groan in operation, 2 cases interrupt check, 1 case no specimen. The patients under the general anesthesia have less blood and time of operation, felt more comfortable; the complication was no significantly different. Conclusion EBUS-TBNA biopsy under general anesthesia has better quality, less bad memories, and more acceptability by patients, and it deserves further application in clinic.

General anesthesia; Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration; Mediastinal lessions

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.005

国家公益性行业科研专项(201402024)

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸内科

张红军， Email: jxzhjun@ 126.com

R563

2017-02-10)