作者单位：518055 广东 深圳，深圳市南山区西丽人民医院桃源社区健康服务中心

慢病管理

社区高脂血症患者建立自我管理小组的效果分析

李炽锋 胡晓周 何水清

作者单位：518055 广东 深圳，深圳市南山区西丽人民医院桃源社区健康服务中心

目的 探讨社区高脂血症患者建立自我管理小组开展自我管理的效果。方法 选择2015年7月—2016年6月到深圳市南山区桃源社区健康服务中心就诊的138例高脂血症患者，随机分为观察组和对照组各69例。观察组患者纳入高脂血症自我管理小组，比较干预1年后两组患者的高脂血症相关知识知晓情况、自我管理水平及各项血脂达标率。结果 干预后两组患者的高脂血症相关知识知晓情况、自我管理水平及各项血脂达标率差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 高脂血症自我管理小组能够提高健康教育效果，普及健康知识，有利于患者“知信行”健康信念模式的转变，改善血脂水平，促进自我管理。

高脂血症；自我管理；社区；效果；分析

高脂血症是一种常见的心血管疾病，其发生机制是机体脂质代谢出现异常，导致血浆内脂质过高的一种病症，是诱发心脑血管疾病的一个重要危险因素[1]。随着我国社会经济的快速发展，人们生活水平不断提高，高脂血症的发病率显著上升并呈低龄化趋势。如果治疗不及时或治疗不当，极易造成动脉粥样硬化、高血压、脂肪肝、脑梗死、冠心病等一系列心脑血管疾病，已成为威胁人类健康的重要疾病[2-3]。为有效提高高脂血症的治疗效果，延缓心脑血管等疾病的发生，我们尝试在社区内建立高脂血症患者自我管理小组，取得了较好的效果。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2015年7月—2016年6月在深圳市南山区桃源社区健康服务中心就诊的新发或定期复查的高脂血症患者138例。所有患者均符合高脂血症诊断标准[4]，自愿参加本次活动。排除标准：①有活动性心、肝、肾、脑等器质性疾病患者；②有精神疾病、痴呆者；③生活不能自理者；④有语言沟通障碍者；⑤需经常出差或外出无法配合研究者。根据以上标准，共选取138例作为研究对象。其中，男76例、女62例；病程1～10年，平均(4.6±2.3)年。将所有患者随机分为观察组和对照组各69例。两组患性别、年龄、文化程度、病情、病程等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立高脂血症自我管理小组 以患者的自我管理为出发点，以改变患者“知信行”为导向，将观察组建立成高脂血症自我管理小组。小组中推选出管理小组组长、联络员各1名，负责联络、召集组员、活动安排等。社区健康服务中心委派1名全科医生参与，负责制定合适的管理计划和给予科学的健康指导。

1.2.2 观察组管理内容 给每位组员建立高脂血症电子健康档案。在全科医生指导下，每个月开展小组活动，约1 h/次。具体安排主要有讲座和小组经验交流。

讲座每季度安排2次，由全科医生主讲，每次主题均由医生和患者共同讨论决定，内容主要包括：高脂血症基础知识、合理膳食运动、如何施行自我管理、制定个体化控制目标、心理调节等。讲座过程通常分3个环节。①授课环节：全科医生通过结合本社区居民的特点通俗易懂地讲解高脂血症相关健康管理知识。②总结梳理环节：讲者及时帮助居民总结要点，方便居民记忆与操作，同时通过有奖竞答、小组讨论等方式加深居民对讲课内容的印象。③答疑环节：居民结合自己的实际情况，如有疑问可以及时向医生提问，医生给予个体化的回答及指导。

小组经验交流每季度安排1次，活动前各位小组成员化验血脂四项了解血脂控制情况。活动亦分3个环节：①先由每个小组成员汇报近3个月来的生活情况，包括饮食、运动、用药、不良反应等情况，畅谈心得与体会，由专人做好记录；②推选血脂控制良好的代表进行经验分享，在组员中形成示范作用；③医生对本次活动进行点评及答疑。

1.2.3 对照组管理内容 全科医生主要在日常的门诊工作中对对照组进行管理。给每位组员建立高脂血症电子健康档案，患者来门诊看病、取药或咨询时，及时了解患者的用药情况、血脂控制情况、有无药物副作用等。同时，进行高脂血症相关知识的健康教育及个体化指导。

1.3 评价指标

1.3.1 问卷调查 于试验前后针对观察组及对照组均进行了相同的问卷调查，调查内容包括两部分内容。第一部分为高脂血脂相关知识知晓情况，包括高脂血症的危害、危险因素、治疗方法及药物副作用等方面，问卷回答正确率≥70%者记为合格。第二部分为患者生活方式、用药依从性调查，内容如下。①合理饮食：根据《中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)》中的推荐平均摄入量(EAR)进行个体营养素摄入量是否充足的评价，相差＜10%认为合格。②限酒：酒精摄入量男性≤25 g/d、女性≤15 g/d。③戒烟。④适当运动：坚持日常身体活动，进行≥5 d/周的中等强度身体活动，累计＞150 min者为合格。⑤用药依从性调查。采用Morisky等推荐的药物治疗依从性(CPAT)调查表，共4个问题项，全部回答“否”表示依从性好，有≥1个回答“是”即表示依从性差[5]。问卷使用统一的指导语，由受访者独立填写，现场问卷当场收回，并进行对比分析。

1.3.2 化验指标 比较相关血脂指标如总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的变化。根据《中国成人血脂异常防治指南》确定血脂控制达标标准：TC＜5.18 mmol/L、TG＜1.70 mmol/L、 LDL-C＜3.37 mmol/L、HDL-C≥1.04 mmol/L。

1.4 统计分析 采用SPSS 17.0软件进行分析，高脂血症相关知识的知晓情况以合格率表示，血脂指标以达标率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关知识知晓情况 干预后观察组患者高脂血症知晓情况合格62例，合格率为89.9%；对照组合格49例，合格率为71.0%，差异有统计学意义(χ2=7.78，P＜0.05)。

2.2 两组生活方式改变情况 干预后观察组各项生活方式改变情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组血脂控制情况 干预后观察组各项血脂达标率明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

随着我国社会经济快速发展，人民生活水平提高，饮食生活习惯改变，近30年来我国成人高脂血症流行情况有日趋严峻之势。2012年全国调查结果显示，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升[6]。由于高脂血症早期并无明显临床症状，不易被发现，即使被发现也容易被患者忽视，虽经过卫生部门多年的积极宣传，居民对高脂血症的防控意识有所提高，但我国高脂血症知晓率、治疗率仍处于较低水平。而现有研究已证实，高脂血症是心血管病的独立危险因素，积极控制血脂是防治心血管疾病的重要手段之一[7]。

自我管理小组主要是通过组建同类疾病患者进行自我管理，发挥患者在疾病治疗中的作用，目前在多种慢性病管理中有着较为广泛的应用，并且均取得了较好的效果[8]。其理论依据来源于社会认知理论和自我效能感理论[9]。在自我管理模式中，不仅能为患者提供必要的医学专业信息，还能让患者掌握自我管理技能，进而促进其行为改变，这正是患者实现管理目标的关键。我们针对高脂血症患者建立了高脂血症自我管理小组，全科医生借助这个平台，以病人为中心，有针对性地开展健康教育，建立健康档案，进行生活方式指导和药物治疗指导，及时解答患者疑惑等多项措施，充分调动患者治病的积极性及主动性，改善就医及遵医行为，培养良好的生活习惯，从而最终达到提高血脂控制效果的目的。

表1 干预1年后两组患者自我管理水平比较(例)

表2 干预1年后两组患者各项血脂达标率比较(例)

参加高脂血症自我管理小组能极大地改善患者的“知、信、行”。患者只有在具有强烈的维护健康动机的基础上，充分意识到治疗的益处和必要性，才会重视自我管理行为的各个方面，更全面地进行自我管理[10]。本研究结果显示，患者在加入高脂血症自我管理小组后，通过形式多样的讲座或讨论，高脂血症知识掌握情况有了明显提高。同时，观察组患者的生活习惯改善情况及用药依从性均明显优于对照组，特别是合理运动及用药依从性方面。自我管理小组取得了较好的治疗效果，归功于：①通过定期学习讨论以及全科医生的答疑解惑，促使患者对高脂血症有较好的认知；②血脂控制良好的患者给其他患者起到良好的示范作用，其他患者不但可以借鉴其好的经验，同时也大大增强了控制血脂的信心；③有了对高脂血症良好的认知和控制血脂的信念，继而促使养成良好的生活习惯及用药依从性。

笔者认为，社区医师需加强高脂血症自我管理小组的运行管理。①目标明确：提高患者对高脂血症的认知，改善其控制血脂的信念和行为。②多方合作：需要与医院、社区、患者多方做好协调，充分利用各种资源。③科学安排：活动时间需提前确定，方便小组成员提前安排；选取大部分组员都接受的活动内容和形式；小组活动建议采用授课与互动为一体的方式，增加组员参与度，增进交流，建立群体归属感，活动结束前开展问题讨论及咨询，及时进行效果反馈。④注重细节：医生讲解通俗易懂，及时总结归纳，方便组员记忆；健康教育需注重个体化。⑤利用现代信息技术，如建立管理小组QQ群、微信群，增加沟通的机会与效率。

对于医疗资源匮乏的广大社区来说，持续、长期的依赖专业医护人员的管理模式面临诸多困难[11]。而在社区建立高脂血症自我管理小组，这种将同类患者定期集中进行学习、讨论的方式不但可以大大提高医生的工作效率，也充分体现了全科医学长期连续性照顾的特点。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2017.04.011

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