张茜，王志学，闫欣欣，曹成

(苏州市立医院，江苏苏州215008)

CD64指数在特重度烧伤脓毒症患者预后评估中的价值

张茜，王志学，闫欣欣，曹成

(苏州市立医院，江苏苏州215008)

目的 探讨CD64指数在特重度烧伤脓毒症患者预后评估中的价值。方法 选取烧伤脓毒症住院患者32例，按结局分为死亡组(18例)和生存组(14例)。患者入院后采用直接免疫荧光法测定CD64指数；采用比浊仪测定CRP；血液分析仪检测外周血白细胞计数(WBC)和中性粒细胞比率(N)。在抗感染治疗过程中持续检测上述各指标。用ROC曲线分析患者年龄和入院第28天CD64指数对烧伤脓毒症患者预后的判断效果及其灵敏度和特异度。结果 两组患者确诊脓毒症时各项指标比较差异均无统计学意义。生存组患者入院后第1、7、14天CD64指数上升，在第14天达到最高水平，然后逐渐下降；而死亡组患者CD64指数从第1天～第35天逐渐上升。在第28天和第35天两组CD64指数比较有统计学差异(P<0.01)。年龄对烧伤脓毒症预后判断的最佳界值为33.5岁，灵敏度和特异度分别为0.933和0.778。入院第28天CD64指数对烧伤脓毒症患者预后判断的最佳界值为0.385，灵敏度和特异度分别为0.933和0.889。 结论 CD64指数能及时评估特重度烧伤脓毒症患者病情与预后情况，对尽早实施临床干预和治疗有重要指导意义。

脓毒症；特重度烧伤；CD64指数

烧伤患者皮肤屏障功能丧失，创面组织坏死，全身免疫功能严重损伤，重度烧伤可致更持久的全身炎症反应综合征，且更易发生全身感染，进一步发展可致脓毒性休克等，因此烧伤脓毒症的发病率和病死率较高[1]。目前诊断烧伤感染的主要依据是烧伤患者的临床表现及有关实验室检查，临床表现无特异性。烧伤患者烧伤脓毒症诊断血培养是金标准，但血培养阳性率低，时间较长，不能及时为临床提供早期诊断依据。而目前临床诊断烧伤脓毒症的指标，如发热、白细胞及中性粒细胞比率增多及常用感染指标外周血白细胞计数、血沉、C反应蛋白对患者病情判断有一定作用，但并不敏感。严重烧伤患者多产生全身炎症反应，需能快速检测且特异性、敏感性较高的指标来早期诊断及判断预后[2]。近年来研究发现，中性粒细胞CD64表达与感染存在高度相关，其可作为诊断感染性脓毒症的指标[3]。目前，关于预测特重度烧伤脓毒症患者预后相关因素的报道较少，本研究旨在通过测定烧伤脓毒症患者CD64指数，并与其他不同指标变化进行比较，分析其对该类患者预后判断的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年6～10月我院烧伤科收治的特重度烧伤患者32例，男27例、女5例，年龄20～55岁，伤后12 h内入院。入选标准参考文献[5]：血培养为阳性；烧伤总面积大于50%TBSA，深度为深Ⅱ～Ⅲ度，且合并重度吸入性损伤；符合烧伤脓毒症诊断标准[6]；死亡原因为脓毒症所致休克或MODS。排除标准：血培养为阴性；死亡原因为非脓毒症休克或急性肺水肿。患者人院后给予抗休克、抗感染、保护内脏器官功能、呼吸道烧伤者气管切开、清创、深度创面早期手术等综合治疗。诊断为烧伤脓毒症时间在伤后5～28(13±5)d。根据预后情况将32例患者分为死亡组18例(病死率56.3%)，男15例、女3例，年龄(42±8)岁；烧伤面积为(93±5)cm2，诊断脓毒症时间(13±7)d。生存组14例，男11例、女3例，年龄(29±9)岁；烧伤面积为(92±3)cm2，诊断脓毒症时间(16±3)d。两组年龄比较有统计学差异，其他指标比较差异均无统计学意义。

1.2 CD64指数及相关指标检测方法 患者入院后无菌条件下采集上肢静脉血，分别采用比浊仪检测C反应蛋白(CRP)，全自动血细胞分析仪测定外周血白细胞(WBC)和中性粒细胞比率(N)。入院后第1、7、14、21、28、35天采用流式细胞计数仪检测CD64，直接免疫荧光法测定CD64指数；试剂和质控品均为仪器配套产品。

2 结果

2.1 两组入院时外周血CRP、WBC和N水平比较 见表1。

表1 两组外周血CRP、WBC和N水平比较(±s)

2.2 两组不同时点CD64指数比较 生存组CD64指数先上升，在第14天达到最高水平，然后逐渐下降；而死亡组CD64指数从第1～35天一直逐渐上升。在第21天，两组患者CD64指数无统计学差异；在第28天和第35天两组患者CD64指数相比差异有统计学意义(P均<0.01)，见图1。

图1 两组不同时点CD64指数比较

2.3 入院第28天CD64指数对烧伤脓毒症预后的判断效果 年龄用于烧伤脓毒症患者生存率预测的ROC曲线下面积为0.830(P<0.05,95%可信区间为0.668～0.992)。年龄最佳界值为33.5岁，灵敏度和特异度分别为0.933和0.778，均较高。CD64指数用于烧伤脓毒症患者生存率预测的ROC曲线下面积为0.848(P<0.05,95%可信区间为0.683～0.996)。CD64指数最佳界值为0.385，灵敏度和特异度分别为0.933和0.889，均较高。

3 讨论

严重烧伤时，大面积皮肤的完整性受到破坏，其功能如天然屏障、体温调节及免疫等均受到损害，使烧伤患者感染的风险大大增加，若感染严重发生脓毒症，烧伤患者的病死率将显著提高。有研究指出，国内特重度烧伤脓毒症病死率可高达58.9%[6]，而本研究显示脓毒症病死率为56.3%，与文献报道相近。烧伤患者的临床症状和常用指标(如体温、心率、等)测定较易，与感染有一定关联，但不能作为感染的敏感指标。快速诊断细胞感染目前需依赖临床评估，血培养至少2 d才能出结果，且不能定论。近年来研究表明中性粒细胞表面CD64表达可在细胞感染后上升。CD64分布于白细胞表面，是FC受体之一，即FcyRI，属免疫球蛋白超家族成员，是IgG高亲和力受体，其表达受细胞因子的调节，起到连接体液免疫和细胞免疫的桥梁作用[7]。正常生理情况下，CD64主要分布于单核细胞、巨噬细胞及树突状细胞表面，而在中性粒细胞表面低水平表达，当受到细菌细胞壁的脂多糖和粒细胞集落刺激因子、γ-干扰素等因子刺激时，可使CD64在中性粒细胞表面大量表达，4～6 h内显著增加，从而激活中性粒细胞的功能。研究表明，存在感染或脓毒症时，中性粒细胞由于受到炎性细胞因子的刺激，其表面CD64数量上调，上调的程度与细胞因子刺激强度有关[8]。目前CD64指数是细胞感染最具特异性和灵敏度的指标。CD64指数在流式细胞仪上可轻易检测，所需流程少。本研究发现，CD64指数与感染严重程度关系密切，即患者血清CD64指数越高提示病情越严重，而CD64指数的持续升高提示患者病死率高；治疗后患者CD64指数下降提示抗感染治疗有效。这可能是由于脓毒症的严重程度取决严重细菌感染所引起的全身炎性反应，炎性反应越大，患者病死率越高[9]。而当治疗有效时，CD64指数可迅速恢复[10]。故CD64指数不仅对烧伤脓毒症的诊断具有作用，而且还可判断烧伤脓毒症的预后情况，对尽早实施临床干预有重要指导意义。在脓毒症休克峰值期或恢复期的CD64指数不同。跟踪CD64指数的变化趋势，能了解烧伤脓毒症预后情况。本研究结果显示，入院第21天时，两组的CD64指数差异无统计学意义；随着入院时间的延长，第28天、第35天时两组的CD64指数差异均有统计学意义。

CRP是一种急性时相反应蛋白，急性炎症时，CRP值明显升高[11]，且持续20～72 h升高，3～7 d回到基线。但除感染外，其他原因通常亦会导致CRP浓度发生较大变化，如外伤、手术、烧伤、免疫介导的炎症性疾病等。有证据表明CRP不仅是炎症标志物，本身直接参与炎症过程[12]，因此其对烧伤脓毒症患者预后判断的价值有限。WBC或N升高是烧伤脓毒症的诊断指标之一[13]，但WBC计数受许多其他因素，如儿茶酚胺、皮质激素水平和急性出血、心肌梗死等的影响。ROC曲线是用于评价诊断正确性及疾病筛查的统计方法。ROC曲线下面积越接近于1，说明诊断效果越好。由于两组患者入院第28天的CD64指数开始有统计学差异，因此用ROC曲线分析年龄及患者入院第28天的CD64指数对烧伤脓毒症病死率的预测效果，年龄最佳界值为33.5岁，患者入院第28天的CD64指数最佳界值为0.385，且灵敏度和特异度均较高，提示年龄及患者入院第28天的CD64指数可作为特重度烧伤脓毒症患者死亡的预测指标。

综上所述，CD64指数能及时评估特重度烧伤脓毒症患者病情与预后情况，对尽早实施临床干预和治疗有重要指导意义。

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