郑阳晖

(广东省人民医院，广东 广州 510080)

基于博弈论的药品交易结算模式分析

郑阳晖

(广东省人民医院，广东 广州 510080)

在对30个省或直辖市公立医院药品交易结算模式调研的基础上，以某省为案例，用博弈论方法分别分析了医院和主管部门间、交易平台和药品供应商间、供应商和医院之间的行为选择，发现药品交易结算模式交由市场配置，交易成本更低、实施效果更好。引伸到可用博弈论动态分析具体医改措施实施效果，更有利于医改政策的落地。

药品；交易成本；结算模式；博弈论

目前医改进入落实阶段，对医改的讨论集中在具体政策设计上，有观点认为：要界定清政府管制的边界，有些事项交由市场调节[1]。本文认为可以用博弈论来事前分析具体措施的实施效果，以帮助界定政府管制的边界及程度。

博弈论(Game Theory)研究人类行为和决策倾向，经济学领域很多现象的成因可通过博弈论得以揭示，故在经济学界备受重视。在英语中，Game是人们遵循一定规则的活动，进行活动的人的目的是让自己“赢”，这不但要考虑自己的策略，还要考虑其他人的选择。对于理性的人，生活中存在不断的决策行为，从生活琐事到重大决策，人们会遵守一定的规则，从各自允许选择的行为或策略中进行选择并加以实施，并从中各自取得对自己更为有利的结果或收益。医疗行业中，药品交易许多现象备受诟病，同样是博弈的产物。

1 药品交易结算存在的问题

2014年6月，媒体报道：珠海医药流通行业协会公开指责珠海市公立医院拖欠药企货款2.9亿元。一时间引发了对公立医院药品交易“三角债”现象的讨论。医疗服务购买方对医院、医院对药企的结算不规律加剧了“三角债”矛盾。

2015年全国公立医院成本中药品费占34.8%，药品是医院最大宗的采购项目。为了解决公立医院拖欠药款问题，多部委曾于2010年联合出台文件规定药品结算天数不超过60天，2015年相关文件将药品结算天数进一步压缩到30天内。

2 公立医院药品交易结算模式现状调查

经对全国30个省或直辖市(涉及37个城市)部分公立医院的调研，公立医院药品交易结算模式有以下2种：医院直接支付给医药公司；医院付给第三方(如药品交易中心)，第三方再付给医药公司。在调研的地区中，有8个省份或城市的政府主管部门介入医院和医药公司间的药品结算方式。在行政干预药品结算方式的地区，只有30%的样本医院采用了第二种结算方式(通过第三方支付)。

样本医院中，44%的医院药品结算天数超过90天，30%的医院按90天结算，18%的医院按60天结算，只有8%的医院做到30天结算。在行政干预药品结算方式的地区，80%的样本医院结算时间在30天之上，40%的样本医院在90天以上。在没有行政干预的地区，5%的样本医院做到了30天结算，18%的样本医院按60天结算，36%的样本医院结算时间在90天以上。

换言之，行政干预的方式对解决医院拖欠药款问题效果不明显。在要求30天结算药款的文件实施一年多以后，七成以上的医院结算天数在90天以上。在地方主管部门行政干预下，只有不足两成的医院能做到30天付款。因样本医院以大型公立医院为主，考虑到中小医院的财务能力更低，实际回款情况更不乐观。

3 基于博弈论的药品交易结算模式分析

以某省行政干预药品交易结算方式的过程为例。该省为了落实上述文件，建立了药品交易平台(有限责任公司)，要求药款线上结算。公立医院将银行结算账户捆绑到交易平台，在规定时间内将货款划到交易平台，后者审核后一周内将款项付至药品供应商账户。文件实施近三年，效果不佳。未执行医院申诉：该模式存在巨额资金内控风险，且增加医院资金成本。因申诉问题客观存在，技术性问题也一直未得到解决，涉及医院众多，处罚医院依据不足、难以令人信服，只能不了了之。未能执行情况与上述全国调研的情况接近，符合博弈论的分析结果[2，3]。

3.1 行政干预模式纳什均衡

主管部门发文：要求医院线上结算，否则按文件处罚。

假设：

(1)主管部门落实文件，行政机关威信不用受损(边际效用为0)，资金管理风险增加a1，a1>0。若交易平台资金管理完善，a1将会很小，但不可能为零。

(2)主管部门未落实文件，包括不处罚不执行的医院，行政机关威信受损a2。

(3)医院不线上结算，主管部门按文件处罚医院。在药品交易“三角债”未整体解决的情况下，只是用行政命令指定资金成本完全由医院承担，显然缺乏公允，加上该模式还存在内控风险等问题，处罚无法完全令人信服。行政机关威信受损a3，0

(4)医院线上结算，资金收益下降或资金成本上升且内控风险增加b1。

(5)医院不线上结算，医院受处罚成本为b2。

如图1所示：因医院拖欠药款之事，媒体及药企均指责医院，鲜见认为是政府责任。当用行政干预药品交易结算时，从图1可看出，不管医院执行与否，效用均小于零。这种情况下，行政强制要求线上结算不管成功与否，主管部门的这一决策均不是最优决策。

当b1>b2时，医院会选择不线上结算，情愿接受主管部门的处罚。当b1b2的机率越大，越有可能维持线下结算。调研的情况亦然，不执行文件医院的特点是：规模大，药品采购资金量大。

因a3

事件将在(-a3，-b2)达到纳什均衡，即：医院仍维持线下结算方式，而主管部门按文件处罚医院。主管部门威信受损。无序拖欠药款的问题并未得到解决。

图1 行政干预模式博弈矩阵

3.2 市场配置模式的纳什均衡

如果主管部门将药品交易模式交由市场调节，允许(不管制，口头倡导)结算时间作为商务条件进行招投标或谈判.在双方同意的结算天数n的基础上，增加奖罚条款：若医院提前回款，药企按年化利率r、提前天数支付提前回款奖励；若医院滞后付款，医院按年化利率r、滞后天数支付利息；滞后付款天数可与提前回款天数相抵消。

假设：

(1)主管部门倡导成功，药品结算更有序，医院、药企满意度上升，效用为c1，c1>0。倡导不成功，效用为0。

(2)主管部门不倡导，无功无过，效用为0。

(3)医院依倡导，与药企商定结算条款，药款结算有序化，医院资金闲时可获得收益，或抵消资金紧缺时的利息负担，与供应商关系改善，效用为d1，d1>0。医院滥用买方市场优势，无序拖欠药款得到的资金收益为d2，d2>0。

(4)医院不依倡导，事情并未变得更坏，效用为0。

如图2所示：若主管部门倡导结算时间作为商务条件进行招投标或谈判，不管医院响应与否，主管部门的效用≥0，该决策优于“行政干预模式”(主管部门效用<0)。

当d1>d2时，医院会选择将结算时间作为商务条件进行招投标或谈判。此时r>同期银行贷款利率；对于不需贷款的医院，至少r>同期银行存款利率交易才会达成。

在市场配置模式下，不同的医院可能有不同的行为模式倾向：一是财务结算政策透明有序的医院，更倾向按平等合同关系处理购销业务；二是无序拖欠药款的医院，可能更倾向于过度使用买方市场优势。当第一类医院的市场份额占优时，事件将在(c1，d1-d2)达到纳什均衡，即：医院主流是与医药公司协商双赢的结算条款，拖欠药款状况得到改善。当第二类医院的市场份额占优时，事件将在(0，0)达到纳什均衡，主管部门倡导，大多数医院不执行，即：事件不会更糟糕，药款拖欠维持现状或得到少许改善。

图2 市场配置模式博弈矩阵

注：本文博弈矩阵内的效用均指边际效用，医院执行的边际效用是d1-d2，医院不执行的边际效用是0。

4 基于博弈论的交易成本分析

在该案例中，交易平台(第三方)与药品供应商间也存在动态博弈的过程。下文在尤建新、蔡三发、徐斌对基于供应链的制造商和供应商博弈模型(图3)的基础[4]上，博弈情况分析如下：

4.1 交易平台与药品供应商的博弈树

第一轮博弈，若交易平台选择与供应商不合作，则双方交易成本不变，收益不变。若交易平台选择合作，则进入第二轮博弈，供应商可选择守信或不守信。供应商守信，药品结算方式为：医院的药款先汇入交易平台，一周后再由交易平台汇入供应商。供应商不守信，药品结算维持线下结算方式：医院的药款直接汇给供应商。

医院结算周期不变的情况下，假设：

(1)供应商守信，交易平台获得一周的资金收益为e，e>0。

(2)供应商守信，供应商损失一周的资金成本为f，f>0。

(3)供应商不守信，交易平台获得的资金收益为0。

(4)供应商不守信，供应商资金成本不变，收益不变。

如图3所示，药品供应商的最优选择是不守信，维持线下结算。

图3 交易平台与供应商的博弈树

4.2 药品供应商与医院的博弈树

第一轮博弈，若药品供应商选择与医院不合作，则同等投标价格下交易量减少，供应商的收益或许下降。若供应商选择合作，则进入第二轮博弈，医院可选择守信或不守信。医院守信，药品结算方式为：医院的药款先汇入交易平台，一周后再由交易平台汇入供应商。医院不守信，药品结算维持线下结算方式：医院的药款直接汇给供应商。

不考虑内控风险成本，且医院结算周期不变的情况下，假设：

(1)供应商选择不合作，同等投标价格下供应商收益下降g，g≥0，医院成本不变。

(2)医院守信，供应商损失一周的资金成本为f，f>0，医院成本不变。

(3)医院不守信，巨额资金经第三方结算的内控风险成本下降h，h>0，供应商资金成本不变，收益不变。

如图4所示，医院的最优选择是不守信，维持线下结算。

图4 药品供应商与医院的博弈树

5 结论

在医改框架文件的指导下，具体的政策措施哪些应交由市场配置，哪些由政府主导，试错的过程是难免的，动态地评估与调整具体措施，保证实现博弈各方的利益最优化，有助于取得更优的改革效果[5]。就药品、耗材交易的结算模式而言，交由市场配置，交易成本更低，实施效果更好。

[1] 文学国.中国医药卫生体制改革报告(2014～2015)[M].北京：社会科学文献出版社，2014.

[2] 鲁桂华.博弈规则与税的决定，兼释“黄宗羲定律”[J].南大商学评论，2005，(2)：167-185.

[3] 鲁桂华.信息成本、博弈规则与经济效率：兼议国有资产运营的制度选择[J].经济数学，2003，20(4)：38-51.

[4] 尤建新，蔡三发，徐 斌.基于供应链的制造商和供应商交易成本分析[J].厦门大学学报(自然科学版)，2003，42(B10)：20-23.

[5] 郭武栋，宋文舸，赵 琨，等.医院补偿机制改革的博弈过程及对医院运行的积极影响[J].中国卫生经济，2011，30(8)：11-13.

(本文编辑：张永光)

Analysis on drug trading settlement pattern based on game theory

ZHEN Yang-hui

(GuangdongPeople’sHospital，GuangzhouGuangdong510080，China)

Based on the investigation of drug transaction settlement pattern in public hospitals of 30 provinces or municipalities， take a province as an example. Use game theory to analyze the interactions and behavior choices between hospitals and competent departments， trading platforms and drug suppliers， suppliers and hospitals. It finds that drug trading settlement pattern was allocated by the market， which the transaction cost is lower， the implementation effect is better. Extending to the available dynamic game theory analysis of the specific implementation of the reform measures， that is more conducive to health care policy landing.

drug， transaction cost， settlement pattern， game theory

2017-02-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.04.002 作者简介：郑阳晖(1974-)，女，广东电白人，硕士，正高级会计师，注册会计师，注册税务师，主要从事医院战略、医院财务管理方面的研究。

R954

A

1003-2800(2017)04-0007-03