杨秀华

自2009年新一轮医改启动以来，基本实现全民医保，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗服务体系，促进基本公共卫生服务均等化。推进公立医院改革成为重头戏，2010年2月开始启动，推行“医药分开”，但阻力很大。消除“以药养医”，探索“以医养医”，但老百姓怕藥品价格没降下来，医疗服务价格又涨上去。“财政养医”，政府又付不起。造成“医疗服务价格不敢涨，财政养医行不通”，医药分开很难做到。这样纠缠下去改革的路没法走了。

医保付费制度应运而生。在承认现存利益格局条件下，医保支付方式会产生较小的利益冲突和调整，符合医疗机构及医生在追求自身利益的同时最大化实现患者利益，从而带动其他方面改革，盘活全局。

医保支付方式将从单一项目付费方式向按总额控制、人头付费、病种付费以及按服务单元付费等复合付费方式转变。医保支付方式的改变，对于医院的经营管理，财务管理将产生新挑战。本文拟探讨新的医保支付方式改革对医院财务管理的影响。

一、医保支付方式改革趋势

目前，国内外医保支付方式有五种，分别是：按服务项目付费、按总额付费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费，每种付费方式均有利弊。我国绝大多数医院采用项目付费制。根据这种付费方式，患者面对的是一组项目组合，主要受单价，经治医生的临床经验和行医模式影响。现行的医疗服务价格体系中，医生所提供的无形的

劳务收费明显低于成本，财政补助又不足，只能通过药品和大型设备检查收费等有形物品的耗费来弥补无形性费用。因此，单一项目付费制下，无法抑制过度医疗的行为。

完善医保支付制度，改革医保支付方式才能控制医药费用的上涨，当前，我国已有20多个省、市、自治区开始医保支付方式的改革。由后付制改为预付制。如现在所实行的按病种分值付费，按病种定额付费。将费用控制责任由保险人转移到提供者身上。病种付费制（DRGs）将具有某一方面相同特征的病例归为一组，预付标准从疾病的主要诊断，是否需要手术，患者年龄和有关合并症四方面综合平衡，确定每种疾病住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。各病种的分组医疗费用实行定额管理，旨在控制不合理的医疗费用，激励医院主动降低成本，追求治疗的“性价比”。

医保支付方式的转变，迫使医疗机构发展先进医疗技术，医护人员主动控费，加强信息化管理，强化财务管控。

二、对医院财务管理的影响和应对的策略

1.拓展收入增长内涵，主动转变经营管理模式

随着医改不断的推进，医保支付方式的转变，公立医院的资金来源只有服务收费和财政补贴两个渠道。政府投入的力度将会加大，以保障医院的资本性支出，建立医院发展靠政府，运行靠医保的收入模式。医保资金占医院收入的百分之五十多，促使医院与医保经办机构建立稳定的合作关系，主动接受医保经办机构的费用控制，调整医药结构。医院发展模式将从规模扩张型转到质量效益型，投入也将转到学科建设。

2.倒逼医院从内部控制成本

医保支付方式改革目的在于利用支付方式调节经济杠杆，在兼顾政府、医院、患者的利益上启动的，这使医疗机构药品赢利，耗材赢利大幅度减少，主动控制各项检查，用药，而将管理放在医疗质量、医疗安全上。在医保支付方式中，按病种费率计算是极付弹性的。医保经办机构对每个病种均有结算标准，如果实际发生的医疗费低于结算标准的，先由医保经办机构按规定比例支付，差额在下一年度清算时支付；如果实际发生的医疗费用高于结算标准的，医保机构支付标准以内的，差额由医疗机构承担。医疗机构必须精打细算，主动控制药比，耗材比，优化各种疾病的治疗方案，提高医疗技术水平，重视医疗质量安全。

3.加强成本核算和控制，做到精细化管理

医保支付改革的基本原则是患者自费部分不能增加，医院收入不能减少。医保扩面提示，支付方式和报销比例的改革，将对医院的财务管理提出更高要求。财务部门必须严格执行财务制度和物价收费制度，积极应对医保病种支付方式。大力推行临床路径和单病种收费制度改革。

临床路径作为目前最新的单病种质量管理手段，目的是减少或避免服务对象康复的延迟以及资源浪费，使患者能够获得最佳医疗护理服务。临床路径首先要确定被选疾病的实际临床路径，并在此基础上优化临床路径。优化主要侧重于对平均床日数的缩短，减少不必要的检查化验次数，并增加必要的服务项目，使流程更合理有效。以此为基础来测算病种平均成本。实际成本的测算包括：1.平均床日数2.各类检查治疗平均次数3.平均药品的使用量4.平均输血，输氧量，将此数值与各项目成本进行乘积后加和，计算各类病人的病种平均成本。实际病种平均成本=病种床日成本*床日数+∑（某检查、治疗项目单位成本+输血和氧气成本）。

医院应坚持用成本定价法，让价格和价值真正统一，坚持多部门，多学科参与临床路径的制订，研究单病种成本控制策略，准确衡量病种实际成本和医保付费标准差额，以争取更多的资金拨入。另外，财务部门应及时掌握住院病人的费用情况，配合医务、医保和药剂等职能部门，按列入医保收费价格目录的耗材、设备进行收费，减少拒付风险。

总之，医保已是一个庞大的筹资体系，医保付费的改革，促进医院的发展方式由扩张型变为质量效益型；财务管理的模式由粗放的经验式管理转向精细化、信息化管理。尽量规避财务风险，提高费用偿付率，弥补医疗成本。各种支付方式的复合使用能够取长补短，医院应建立内部的监控和有效的激励机制，加强对医保资金的动态监控。