张翔+储亮

【摘 要】 目的：探讨手术治疗重症颅脑外伤的临床疗效。方法：以2013年1月-2016年1月江苏省宜兴市人民医院收治的57例重症颅脑外伤患者为研究对象，全部患者均根据实际颅脑损伤情况进行针对性手术治疗。结果：经手术治疗，54例患者生存，3例患者死亡，患者生存率94.74%，死亡率5.56%。术后GOS评分5分28例，4分23例，3分2例，2分1例，1分3例，患者治疗总有效率（GOS4-5分）89.47%（51/57）。结论：重症颅脑外伤早期，及时以颅内血肿清除术、去骨瓣减压术等外科手术进行治疗，能快速解除水肿、血肿及颅内压增高，对效降低患者致残致死风险，提高生存几率具有重要意义，值得临床推广使用。

【关键词】 重症颅脑外伤 手术治疗 临床疗效

颅脑损伤是指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤，属脑外科常见急症。其中，重症颅脑外伤病情复杂、病程进展快，患者神经系统损伤症状及体征明显，或伴昏迷、多器官功能异常等，致残致死率高，是现今颅脑外伤临床治疗重难点[1]。文章现对手术治疗重症颅脑外伤的有效性进行分析和研究，旨在为提高重症颅脑外伤临床治疗效果提供借鉴和参考，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2013年1月-2016年1月江苏省宜兴市人民医院收治的57例重症颅脑外伤患者为研究对象，全部患者病症表现均符合中国“急性闭合性颅脑损伤分型”中关于重度颅脑损伤的相关标准[2]：①明显神经系统阳性体征；②血压、呼吸等生理指标明显改变；③持续昏迷6h以上或意识障碍进行性加重；④病症包括广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤等。病例入选标准：①具备开颅手术指征，耐受良好；②影像学证实颅内水肿或血肿；③患者或家属签署知情同意书。病例排除标准：①合并严重基础疾病；②格拉斯哥昏迷指数（GCS）≤3分。入选病例中，男31例，女26例，患者年龄18-70岁，平均年龄（43.2±5.7）岁，闭合性损伤38例，开放性损伤19例。入院时GCS评分6-12分，平均（9.0±1.7）分。

1.2 方法

全部患者均行急诊手术救治，患者入院后快速进入绿色抢救通道，急诊CT检查，完善手术前准备。患者早期甘露醇静滴降低颅内压，依病情机械通气、扩容治疗等。术中，根据患者实际颅脑损伤情况及CT显示血肿位置实施针对性治疗：硬膜下血肿者以脑硬膜减张缝合术联合去骨瓣减压进行治疗；硬膜外血肿者以血肿清除术联合去骨瓣减压术进行治疗；颅内压上升明显者及脑内血肿者行大骨瓣开颅血肿清除术，同时去骨瓣或减张缝合脑硬膜等。手术骨窗位置及大小根据患者水肿、血肿位置及程度而定，为预防脑疝，必要者早期血肿抽吸。血肿清除治疗中，要尽量避免血管及神经损伤。骨瓣减压治疗时，瞳孔有散大现象者，先治疗瞳孔散大一侧。发现急性脑肿胀者可通过吸除脑脊液等方式进行减压，以确保减压充分。观察血肿清除满意、颅内压稳定后，常规冲洗术野，置管引流，逐层关颅。术后严格生命体征检测，常规预防感染及其它并发症，积极纠正水电解质紊乱，早期依患者恢复情况行颅骨修补术。

1.3 观察指标与疗效判定标准

手術治疗后，全部患者均以道格拉斯预后评分（GOS）对术后恢复情况进行评估。GOS共5个评分等级，分别为恢复良好（5分）、轻度残疾（4分）、重度残疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分）。本研究疗效判定标准参照文献[3]拟定GOS5分为治疗显效，GOS4分为治疗有效，GOS3-1分为治疗无效。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法

以SPSS18.0系统软件行统计学分析，计数资料百分数表示，结果t检验。

2 结果

经手术治疗，54例患者顺利度过急性期，恢复期内颅内压显著降低，临床症状与体征得到明显改善，3例患者经全力抢救无效死亡，患者生存率94.74%，死亡率5.56%。死亡病例中，1例严重脑干损伤，继发多器官功能衰竭死亡，1例合并失血性休克，1例送诊延迟，错过最佳抢救时机。本组无患者因脑疝形成而二次手术者，治疗后GOS评分统计显示，本次手术治疗重症颅脑外伤显效（5分）28例，有效（4分）23例，治疗总有效率89.47%，详见表1。

3 讨论

重症颅脑损伤昏迷时间长、病情变化快、并发症多，其主要致残致死原因为严重脑挫裂伤引起颅内血肿，继发颅内压增高引起脑疝危象。对此，加强早期诊断，严把治疗时机，以适宜的手术方式及时解除颅内高压、稳定生命体征对挽救患者生命至关重要。

延误治疗是重症颅脑损伤患者预后不佳的重要因素，主要包括送诊延迟和手术延迟两种。本研究中即有1例患者送诊延迟，入院时已呈濒死状态，因错过最佳抢救时机而死亡。一般而言，重症颅脑外伤患者术前病情已危重，院前或接诊早期给予患者必要的急救措施能够为手术治疗赢得宝贵的时间，而为有效解决手术延迟问题，术前早期全面急诊检查至关重要，曾有文献报道1例重症颅脑外伤患者遗漏脾破裂导致手术延迟而死亡的案例[4]。由此可见，虽然重症颅脑损伤病症危急，但手术治疗仍需做到有序进行，以减少漏诊或二次性损伤等。

去骨瓣减压术和开颅血肿清除术是现阶段临床治疗重症颅脑损伤最常用手术方法，临床实践证实，其应用能有效解除血肿占位引起的颅内高压，能减少颅脑损伤，降低脑疝发生风险。由于创伤点不同，重症颅脑外伤患者的病症表现多样，因此，临床以此进行治疗时应根据患者病情的不同而选择适宜的方式，争取在患者颅压代偿期前开颅。其应用优势在于，手术不仅血肿清除率高于保守治疗，而且能够一并清除坏死脑组织、有效止血并对外伤所致脑硬膜进行修补，在提高脑功能恢复、改善预后方面效果明显[5]。本次临床研究结果显示，根据患者实际颅脑损伤情况进行针对性手术治疗，54例患者生存，51例患者无严重残疾，患者生存率94.74%、治疗总有效率89.47%。孟伟[6]等人分别对重症颅脑外伤患者行药物减压治疗和开颅治疗，结果显示手术组生存率92.2%，与本文研究结论相近，而非手术组生存率68.4%，与手术组比较差异显著统计学意义，提示重症颅脑外伤早期，及时以颅内血肿清除术、去骨瓣减压术等外科手术进行治疗，能快速解除水肿、血肿及颅内压增高，对效降低患者致残致死风险，提高生存几率具有重要意义，值得临床推广使用。

参考文献

[1]任力，赵亮，魏子龙等.颅内压监测下重度颅脑外伤伴双侧瞳孔散大的手术治疗[J].实用临床医药杂志，2015，19（1）：59-61.DOI：10.7619/jcmp.201501018.

[2] 安胜军.不同治疗方法治疗重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死的临床疗效[J].中国药物经济学，2014，7（12）：269-270.

[3]卢林友.重症颅脑外伤患者手术治疗临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，20（19）：77-78.

[4]林令国.重症颅脑外伤手术治疗88例临床分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2016，16（65）：16-16，18.

[5]马涛.开颅手术治疗80例重症颅脑外伤的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2013，19（20）：4651-4652.

[6]孟伟，陈新成，吴自成等.开颅手术治疗重症颅脑外伤患者的临床效果观察[J].中国现代药物应用，2013，7（22）：74-75.

通讯作者：储亮，Email：staff344@yxph.com