潘玉林，谢 蕴，谢晓利

十二指肠球部肠腺腺瘤伴神经内分泌微小瘤1例

潘玉林，谢 蕴，谢晓利

十二指肠腺腺瘤；神经内分泌微小瘤；病例报道

患者男性，68岁，因腹胀不适就诊，胃镜示十二指肠球部直径约0.8 cm息肉(图1)；9个月后入院行内镜黏膜下剥离术，见十二指肠球部后壁有一直径0.8 cm的带蒂息肉，予静脉曲张注射针注射1 ∶10 000肾上腺素生理盐水后，予息肉勒除器依次电凝电切摘除息肉，创面氩气刀修复，予钛夹5枚夹闭创面，无渗血，手术顺利。术后标本送病理检查。

病理检查 眼观：灰红色椭圆形肿物1个，直径约0.8 cm，蒂部直径0.4 cm，切面灰红、灰白色、质中。镜检：肿物表面被覆十二指肠黏膜，黏膜下十二指肠肠腺明显增生，呈结节小叶状结构，增生的Brunner腺形态正常，腺体细胞无明显异型，结节周围由纤维组织及黏膜肌围绕；部分区域间质中见一大小0.1 cm×0.2 cm不规则结节，呈多灶性巢团状及小腺管状排列，并呈浸润型生长，细胞具异型性，瘤细胞呈短梭形或卵圆形，胞质弱嗜酸性，细胞核圆形、卵圆形，大小一致，染色质细腻淡染，细颗粒状，分布均匀，核分裂象少见(图2)。免疫表型：巢团状及小腺管状细胞团细胞Ki-67增殖指数约1%，ChgA(图3)、Syn、CD56、CK7和CK19均(+)。

图2 黏膜下十二指肠肠腺小叶状增生，并有纤维分隔；图片下侧为神经内分泌微小瘤组织 图3 神经内分泌微小瘤ChgA强阳性，Benchmark VENTANA全自动免疫组化仪

病理诊断：十二指肠球部肠腺腺瘤伴神经内分泌微小瘤，蒂部未见病变累及。

讨论 十二指肠腺腺瘤，又称Brunner瘤(Brunner’s gland adenoma)和息肉样错构瘤(polypoid hamartoma)，是罕见的十二指肠良性息肉样结节性病变，好发于30～60岁，无明显性别差异[1]，患者一般无明显症状或轻微不适，但瘤体如果较大，则可出现消化道梗阻、出血等非特异症状。组织学上，十二指肠肠腺腺瘤表现为十二指肠肠腺呈结节小叶状、弥漫性和腺瘤样增生，伴有导管和散在间质成分，小叶间有纤维间隔，表面十二指肠黏膜上皮常常糜烂；增生的肠腺组织保留正常肠腺结构及细胞学特征，腺体排列密集，细胞核增大重叠，核分裂象罕见。

消化道神经内分泌细胞增生是神经内分泌细胞的一种非肿瘤性非自主性增生，导致细胞的单位数量及总体数量增加[2]。增生性神经内分泌病变分为从单纯性增生或弥漫性增生、线性增生、微结节样增生、腺瘤样增生、非典型性增生，最后进展为黏膜内或浸润性类癌。非典型性增生是发展成类癌的交界性病变，表现为肿瘤性结节扩大融合，细胞出现异型性，并伴有微小浸润，间质纤维反应，但此时肿瘤组织直径仍应小于0.5 cm，通常又称为神经内分泌微小瘤(neuroendocrine tumorlet)或类癌型微小瘤(tumorlets of carcinoid type)；而直径大于0.5 cm的称为类癌(高分化神经内分泌肿瘤，G1)[3]。发生于十二指肠肠腺的神经内分泌微小瘤与类癌组织学结构相似，表现为瘤细胞中等大小，核圆形、卵圆形，居中，胞质较丰富或透亮，核分裂象罕见，异型性不明显。瘤组织结构形态呈实性巢状、小梁状或缎带状或呈腺泡状、小管状或菊形团样结构；瘤巢间血窦常较丰富，一般无坏死。免疫组化染色示神经内分泌标记NSE、ChgA、Syn、Leu7等可呈不同程度阳性反应，并可同时表达胺及肽类激素，如ACTH、GH、胃泌素(gastrin)、胰多肽、降钙素等。发生于十二指肠的神经内分泌肿瘤非常罕见，约占消化道神经内分泌肿瘤的5.7～7.9%[4]。而十二指肠肠腺腺瘤伴神经内分泌肿瘤病例极为罕见，2015年Wei等[5]首次报道1例67岁女性患者的胃神经内分泌癌合并有十二指肠腺腺瘤，而本例患者为十二指肠腺腺瘤内伴发神经内分泌微小瘤成分，文献尚未见类似报道。

十二指肠肠腺腺瘤及发生于十二指肠肠腺的神经内分泌微小瘤的病理诊断并不困难，但其临床表现缺乏特征性，术前往往诊断为息肉样病变。十二指肠肠腺腺瘤的鉴别诊断主要与发生在十二指肠黏膜上皮的腺瘤或息肉鉴别，包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、炎性息肉等息肉样病变鉴别，同时也要与发生于黏膜下少见肿瘤鉴别，包括黏膜下脂肪瘤、黏膜下平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、异位胰腺等肿瘤或瘤样病变鉴别，但由于组织形态较为特异，鉴别并不困难。十二指肠肠腺的神经内分泌微小瘤主要与类癌鉴别，两者组织形态及免疫标记相似，但神经内分泌微小瘤较小，一般直径小于0.5 cm；同时还要与普通腺癌鉴别，腺癌组织形态可呈腺泡状、小梁状、条索状结构，但不表达神经内分泌标志物，并且细胞异性性明显，核分裂象多见。

十二指肠肠腺腺瘤为良性肿瘤或瘤样病变，神经内分泌微小瘤虽然为浸润型生长，但基本为偏向良性的肿瘤，经手术切除一般不复发，预后良好。

[1] Rosai J. 阿克曼外科病理学[M]. 郑 杰, 译. 10版. 北京: 北京大学医学出版社, 2014:686-687.

[2] Solcia E, Bordi C, Creutzfeldt W,etal. Histopathological classification of non-antral gastric endocrine growths in man[J]. Digestion, 1988,41(4):185.

[3] Fenoglio-Preiser C M. 胃肠病理学[M]. 回允中, 主译. 3版. 北京:北京大学医学出版社, 2011:1106.

[4] Bosman F T, Carneiro F, Hruban R H,etal. 消化系统肿瘤WHO分类第四版(上册)[M]. 崔全才, 孟宇宏, 王鲁平, 译. 北京: 诊断病理学杂志社, 2012:132.

[5] Wei J M, Zhang Z Z, Shen Y Y,etal. A rare gastric neuroendocrine carcinoma coexisting with Brunner’s glandadenoma: a case report[J]. Oncol Lett, 2015,10(3):1251-1254.

时间：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1016.076.html

上海市闵行区中心医院/复旦大学附属闵行医院病理科，上海 201199

潘玉林，男，副主任医师。Tel: (021)64923400-2604， E-mail: panyl10055@sina.com

R 735.3

B

1001-7399(2017)02-0231-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.034

接受日期：2016-11-29