柳秋月，张荣君，黄海建，江秋菊

黏液型滑膜肉瘤2例并文献复习

柳秋月1，张荣君1，黄海建2，江秋菊3

目的 探讨黏液型滑膜肉瘤(myxoid synovial sarcoma, MSS)的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法 对2例MSS进行组织形态学观察、免疫组化染色、分子病理学检测并复习相关文献。结果 例1男性，例2女性。年龄分别为71岁及15岁。例1肿物位于左下腹，例2肿物位于左侧额颞叶。镜检：例1低倍镜下肿瘤呈结节样，结节内肿瘤由细胞疏松区与致密区组成。疏松区细胞呈漩涡状、束状、片状排列，间质见大量黏液样基质，细胞异型性明显。致密区细胞丰富，瘤细胞呈束状、鱼骨样排列。例2肿瘤由细胞疏松区及致密区组成，两者间相互移行。疏松区细胞呈疏松网状、片状排列，间质见大量黏液样基质。部分区域见少量上皮样细胞，呈小簇状分布。致密区细胞丰富，呈束状、片状排列。未侵犯脑组织。免疫表型：例1，BCL-2、vimentin阳性，α-SMA和EMA部分细胞阳性，CD34、CD57、S-100、CD117、PLAP均阴性。例2，BCL-2阳性，MyoD1胞质阳性，GFAP、Olig-2、EMA、Syn、CD99、CgA、S-100、Myogenin、STAT6、CD34、desmin、α-SMA均阴性。分子病理学检测：2例均检测到SYT-SSX融合基因。结论 MSS是一种罕见的软组织恶性肿瘤，确诊主要依靠分子病理学检测，临床与病理均需与黏液型纤维肉瘤、孤立性纤维性肿瘤等鉴别。治疗以手术切除联合放疗为主，预后不良。

软组织肿瘤；黏液型滑膜肉瘤；诊断；鉴别诊断；免疫组织化学；分子病理学

滑膜肉瘤(synovial sarcoma, SS)占所有软组织肉瘤的5.6%～10%[1]，好发四肢近关节附近的软组织，但也可发生于人体的任何部位，如头颈部、心脏、肾脏、肺等。肿瘤具有间叶和上皮双相分化，病理学上一般分为单相上皮型、单相纤维型、双相型。但SS亦有少数罕见的变异亚型：如黏液型。黏液型滑膜肉瘤(myxoid synovial sarcoma, MSS)主要由交织短条束状或漩涡状排列的梭形纤维母细胞样细胞组成，间质见大量黏液，黏液样区域需占肿瘤的50%以上[2]。目前文献报道的MSS十分罕见。本文现报道2例MSS，并复习相关文献，旨在提高对该病的认识水平，为该病的治疗及预后提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 例1男性，71岁；例2女性，15岁。例1临床表现为左下腹包块12天。PET-CT示：左侧腹膜后巨大高代谢占位，考虑恶性病变，间叶组织来源肉瘤可能性大。专科检查：左中下腹可触及一包块，大小22 cm×15 cm，质硬，边缘钝，界不清，表面光滑，较规则，活动性差，无压痛，表面软组织无红、肿、热及破溃流脓。例2临床表现为发作性头痛伴视物模糊1个月，昏迷4天。入院CT检查：左侧额颞叶见巨大囊样占位，界清，大小5.9 cm× 6.0 cm，密度均匀，临近脑实质受压，中线右移。诊断：左侧额颞叶囊样占位。术中见肿瘤组织向外略膨出，呈鱼肉状，界清，血供不丰富，大小7 cm×6 cm×6 cm。

1.2 方法 手术标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片。行HE及免疫组化染色，镜下观察。所用抗体包括BCL-2、vimentin、EMA、CD34、CD57、S-100、CD117、PLAP、MyoD1、GFAP、Olig-2、Syn、CD99、CgA、Myogenin、STAT6、desmin、α-SMA、Ki-67。免疫组化染色采用EnVision两步法，以DAB显色，苏木精对比染色。所用一抗和EnVision试剂盒均购自福州迈新公司。运用RT-PCR检测SYT-SSX融合基因的转录信息核糖核酸，引物由福建省立医院病理科分子病理实验室合成，操作方法按照本实验室建立的方法进行。

2 结果

2.1 眼观 例1位于腹膜后，不规则组织，大小17 cm×16 cm×7 cm，包膜完整，局部已被切开，切面呈结节分叶状，切面灰白色，质中，局部见出血、坏死。例2位于额颞叶，破碎组织数块，总体积10 cm×8 cm×4 cm，切面灰白色，质中，胶冻状。

2.2 镜检 例1，肿瘤表面可见纤维性包膜，低倍镜下见肿瘤细胞由胶原纤维分割形成结节样。结节内肿瘤由细胞疏松区与致密区组成(图1)。疏松区细胞呈漩涡状、束状、片状排列，间质见大量黏液样基质，细胞异型性明显，呈星芒状，短梭形，胞核呈短梭形及卵圆形，染色质粗糙，呈粗颗粒状，核仁不明显，胞质少，略嗜伊红(图2)。核分裂象易见，并见瘤巨细胞。可见肿瘤性坏死，间质见少量淋巴细胞、浆细胞及泡沫样组织细胞浸润。致密区细胞丰富，背景黏液样基质较少。肿瘤细胞呈束状、鱼骨样排列，细胞呈梭形、短梭形，染色质粗糙，颗粒状，核仁不明显，胞质少，界清(图3)。间质血管较丰富。例2，肿瘤由细胞疏松区及致密区组成，两者间相互移行。疏松区细胞呈疏松网状、片状排列，间质见大量黏液样基质，细胞呈短梭形及星芒状，胞核呈短梭形，核仁不明显，胞质少。部分区域见少量上皮样细胞，呈小簇状分布(图4)，灶性肿瘤细胞在血管周稍丰富。致密区细胞丰富，呈束状、片状排列，细胞呈梭形及短梭形，胞核短梭形及卵圆形，染色质略深染，粗颗粒状，核仁不明显，胞质少，界清。未侵犯脑组织。

2.3 免疫表型 例1：BCL-2、vimentin阳性，α-SMA和EMA部分细胞阳性，CD34、CD57、S-100、CD117、PLAP均阴性。例2：BCL-2阳性(图5)，MyoD1胞质阳性，GFAP、Olig-2、EMA、Syn、CD99、CgA、S-100、Myogenin、STAT6、CD34、desmin、α-SMA均阴性，Ki-67增殖指数约30%。

2.4 分子病理学检查 本组2例均检测到SYT-SSX融合基因信号(图6)。

图6 (例2)RT-PCR检测到SYT-SSX融合基因信号

1、5、7.201604800；2.阴性对照；3、6、8.阳性对照；4.Marker；9、10.GAPDH

2.5 随访 2例均行手术切除术，术后辅助放、化疗，例1随访7年，例2随访4个月，均未见肿瘤复发及转移。

3 讨论

3.1 临床特点 MSS最早在1999年由Krane等[2]提出，约占SS的2%。女性多见，男女比为1 ∶1.25。发病年龄12～54岁，中位年龄20岁。好发于四肢，亦可发生在身体的其他部位，如头颈部等。临床起病隐匿，多表现为深部软组织内缓慢生长的肿块，一些位于特殊部位的病例可表现出相应的症状，本组例1位于腹膜后，临床表现为左下腹包块。例2位于中枢，位置特殊，较为罕见，临床表现为发作性头痛、视物模糊及昏迷。

图1 例1：低倍镜下见肿瘤呈结节状分布，可见细胞疏松区和致密区 图2 例1：疏松区细胞呈漩涡状、片状排列，间质见大量黏液样基质，细胞轻～中度异型，细胞呈星芒状，梭形、短梭形，染色质粗糙，核仁不明显，胞质略嗜伊红 图3 例1：致密区细胞丰富，呈束状、片状，细胞形态与细胞稀疏区相似，背景黏液样基质较少 图4 例2：局部区域见小簇状上皮样细胞，散在分布 图5 例2：肿瘤细胞BCL⁃2呈阳性，EnVision法

3.2 病理学特征 大体检查肿瘤可有纤维性包膜，带包膜者界清，未见包膜者呈浸润性生长，界不清，肿瘤呈实性结节状，直径3～10 cm，切面灰白、灰红色，胶冻状，可见坏死。病理组织学及免疫表型不具特异性，确诊需依赖分子病理学检查。(1)病理学特征：MSS可发生于单相纤维型及双相分化型。但主要发生于单相纤维型[3]。低倍镜下见肿瘤由于细胞密度不均呈疏密交替状分布，两者间可相互移行，间质呈黏液样，黏液富含透明质酸，黏液样区域必须超过肿瘤主体的50%以上。肿瘤细胞呈星网状、条索状、束状、漩涡状排列。瘤细胞呈梭形及短梭形，细胞核呈梭形及卵圆形，染色质粗糙，深染，核仁不明显，胞质少，界不清。核分裂象易见，有坏死。在双相型MSS中可见到由上皮样细胞呈实性巢状或假腺样结构排列。此外出现血管外皮瘤样结构及多少不等的肥大细胞常提示MSS可能[4]。(2)免疫表型：上皮样细胞表达CKpan、CAM5.2、EMA、CK7、CK19。梭形细胞表达vimentin、BCL-2，其他异常表达：S-100约43%阳性，CD99约40%阳性，少数肿瘤Calponin、H-caldesmon、HBME1呈阳性。CD34、desmin、SMA一般阴性。近年文献报道SS可表达TLE1，且阳性率达96%，对SS的诊断具有参考价值[5-6]。INI1(SMARCB1)可在SS中呈阳性[7]。(3)分子病理学：约95%以上的病例存在t(X；18)(p11.2；q11.2)，即18号染色体的SYT基因与X染色体上的SSX(SSX1、SSX2、SSX4)发生融合[8]。有研究表明单相型SS表达SYT-SSX2融合基因，双相型SS表达SYT-SSX1融合基因，且SYT-SSX1阳性的滑膜肉瘤患者预后不良，可能与肿瘤细胞侵袭、转移密切相关[9]。

3.3 鉴别诊断 MSS在病理组织学上不具特异性，本文例1位于腹膜后，需与黏液型脂肪肉瘤、黏液型纤维肉瘤、未分化肉瘤及恶性外周神经鞘膜瘤等鉴别。例2位于额颞叶，需与好发中枢的肿瘤鉴别，如弥漫型星形细胞瘤、脑膜瘤、原始神经外胚层肿瘤、黏液型纤维肉瘤、孤立性纤维性肿瘤等鉴别。(1)黏液型脂肪肉瘤：肿瘤由圆形，卵圆形至短梭形的原始间叶细胞，大小不等的印戒样脂肪母细胞，分枝状的毛细胞血管网和富含酸性黏多糖的黏液样基质组成，肿瘤细胞表达S-100，不表达CK、EMA等。本文例1位于腹膜后，形态学易混淆，但RT-PCR检测SYT-SSX融合基因可鉴别。(2)黏液型纤维肉瘤：瘤细胞稀疏，黏液样变明显，间质含丰富的弯曲的薄壁血管。瘤细胞呈vimentin阳性，无t(X；18)(p11.2；q11.2)易位融合基因。(3)未分化肉瘤：肿瘤主要由席纹状排列的胖梭形细胞组成，并见多少不等的瘤巨细胞，无t(X；18)(p11.2；q11.2)易位融合基因可鉴别。(4)恶性外周神经鞘膜瘤：肿瘤细胞常呈弥漫生长或形成交替分布的细胞丰富区及细胞疏松区，肿瘤细胞出现施万细胞的特点，免疫组化表达S-100、CD57、PGp9.5等。(5)弥漫型星形细胞瘤：肿瘤由纤维性或肥胖性星形细胞构成，GFAP阳性。(6)脑膜瘤：发生于硬脑膜内表面，肿瘤胶原纤维丰富，间质很少见丰富的黏液，免疫组化表达EMA、S-100、PR。本文例2位于额颞叶，位于脑白质内，结合免疫组化及分子病理检测可鉴别。(7)原始神经外胚层肿瘤：肿瘤细胞分化很差，可见Homer-Wright菊形团，表达CD99及NSE、Syn和CgA等神经内分泌标记。分子病理检查显示肿瘤细胞具有EWSR1基因异位。(8)孤立性纤维性肿瘤：肿瘤好发于胸膜，病程较短。发病高峰在40～60岁。镜下见瘤细胞排列方式多样，可见稀疏区与致密区。免疫组化标记瘤细胞表达CD34、STAT6，无t(X；18)(p11.2；q11.2)易位融合基因。

3.4 治疗及预后 MSS主要治疗原则为手术切除为主，术后辅以化、放疗，Krane等[2]对6例MSS患者随访8～48个月(平均21个月)，其中无病生存3例，局部复发3例。2例转移至肺脏，其中1例13个月转移至肺脏，23个月死亡，1例27个月转移肺脏，核分裂象高者可能预后差。本组2例经正规治疗后，分别随访7年和4个月，均未见复发和转移。

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Myxoid synovial sarcoma: a report of 2 cases and literature review

LIU Qiu-yue1, ZHANG Rong-jun1, HUANG Hai-jian2, JIANG Qiu-ju3

(1DepartmentofPathology,JinjiangCityHospital,Jinjiang362200,China;2DepartmentofPathology,FujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China;3DepartmentofPathology,theSecondHospitalofLongyan,Longyan364000,China)

Purpose To investigate the clinicopathological features, diagnosis and differential diagnosis of myxoid synovial sarcoma (MSS). Methods Clinicopathological changes and immunophenotype were retrospectively evaluated in two MSS cases collected from Fujian Provincial Hospital, combined with genetic mutation analysis. The relevant literatures were reviewed to explore its clinical and pathological features of this tumor. Results The two cases, one man and one woman, aged 71 and 15 years, respectively. Tumor was located in the left down abdomen in case 1, and left frontal temporal lobe in case 2. Histopathologically, at low magnification in case 1, the tumor was nodular, which was made up of areas of hypercellularity and hypocellularity. In some areas of hypocellularity, the tumor cells were arranged in fascicular, story-form, sheet arrangements with mucoid degeneration. In hypercellularity area, the tumor cells were arranged in fascicular, fish bone-liked arrangements. At low magnification in case 2, the tumor was nodular, which was made up of areas of hypercellularity and hypocellularity. In hypocellularity area, the tumor cells were arranged in net-like, sheet arrangements, and fascicular, sheet arrangements in case 2. In some area, the tumor cells were epithelioid with cluster distribution, without infringing brain tissue. Immunohistochemically, the tumor cells were diffusely positive for BCL-2, vimentin, and α-SMA and EMA were partially positive, while CD34, CD57, S-100, CD117, PLAP were negative. However, in case 2, only BCL-2 was positive, and MyoD1, GFAP, Olig-2, EMA, Syn, CD99, CgA, S-100, Myogenin, STAT6, CD34, desmin and α-SMA were negative. Molecular detection SYT-SSX fusion gene was detected in both cases. Conclusion MSS is a rare malignancy of soft tissue. The diagnosis of MSS depends on molecular pathology. The clinical and pathological findings are different from mucinous fibrosarcoma and solitary fibrous tumor. The treatment is surgical resection, combined with radiotherapy, with poor prognosis.

soft tissue neoplasms; myxoid synovial sarcoma; diagnosis; differential diagnosis; imunohistochemistry; molecular pathology

时间：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1015.036.html

1福建省晋江市医院病理科，晋江 3622002福建省立医院病理科，福州 3500013福建省龙岩市第二医院病理科，龙岩 364000

柳秋月，女，主治医师。E-mail: 273134198@qq.com 张荣君，女，主任医师，通讯作者。E-mail: 13030978969@163.com

R 738.5

A

1001-7399(2017)02-0183-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.015

接受日期：2016-10-19