王启增

河南林州市人民医院骨科 林州 456550

全膝关节置换术中关节后方复合松解对术中关节间隙变化及改善术后活动度的影响

王启增

河南林州市人民医院骨科 林州 456550

目的 观察全膝关节置换术中关节后方复合松解对术中关节间隙及改善术后活动度的影响。方法 随机将90例接受全膝关节置换术的患者分为2组，各45例。对照组于截骨后行后髁增生骨常规清理，观察组在对照组基础上行关节后方复合松解。比较2组患者术中屈、伸膝间隙及术后最大屈膝角度、平均屈膝角度、主动屈膝90°及120°时间。结果 (1)术中2组屈膝间隙比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组伸膝间隙大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。(2)术后2组平均屈膝角度均大于术前，但观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。(3)观察组最大屈膝角度大于对照组，主动屈膝90°及120°时间均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 全膝关节置换术中关节后方复合松解可有效改善术中关节间隙及术后活动度。

全膝关节置换术；关节后方复合松解；关节间隙；活动度

全膝关节置换术治疗膝关节终末期疾病效果显著，但术中截骨后多出现关节间隙不平衡、狭窄等[1]。有效调整关节间隙，利于术后实施早期膝关节活动锻炼，促进膝关节功能恢复。2014-06—2016-06，我院对90例行单侧全膝关节置换术患者，分别于截骨完成后实施常规后髁增生骨清理及关节后方复合松解，现将效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机将90例患者分为2组，各45例。对照组：男27例，女18例；年龄35～80岁，平均63.58岁。观察组男25例，女20例；年龄38～76岁，平均64.61岁。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 气管插管全麻，取平卧位。髌前正中行切口，经股内侧肌切开关节囊，常规实施截骨。对照组：清理后方间隙的游离体、股骨后髁骨赘、籽骨。松解软组织前先行测量，假设屈、伸膝间隙分别为Y、X，若间隙为非正规矩形则取最大X或Y值。观察组在对照组基础上行关节后方复合松解：(1)屈膝，暴露后髁，清理增生骨后示指触诊评估后髁大小。根据假体股骨组件，对内外髁上方未被截到骨质予以修饰性截骨，对后髁残存骨皮部位予以截骨。(2)后推髁间后关节囊，贴骨松解股骨附着部位(1～2cm)，使其稍高或平齐于内外侧髁后上方关节囊，测量屈膝间隙(Y1)及伸膝间隙(X1)。修饰性对股骨后髁予以截骨，松解后关节囊。对屈、伸间隙内外是否平衡予以检查(若间隙不平衡则松解侧方软组织)。高屈曲度设计(RPF)假体，屈曲间隙截骨后应稍大于伸直间隙(伸屈间隙无需相等)。安装假体，行侧后方或侧前方软组织平衡。根据手术情况决定行髌骨置换或松解髌周软组织、清理髌骨周围增生骨，闭合关节囊，屈曲膝关节活动度为120°以上，伸直活动度为0°。放置引流管，松去止血带缝合切口。术后18～24 h拔除引流管。2组术后24 h内均采用冰袋冰敷切口，应用抗生素3 d预防感染，口服利伐沙班2周预防下肢深静脉血栓形成。术后恢复感觉即根据患者耐受度及活动度渐次加大屈膝度数。

1.3 观察指标 (1)统计对比2组术中屈膝、伸膝间隙。(2)统计对比2组最大屈膝角度，主动屈膝90°、120°时间及手术前后平均屈膝角度。

2 结果

2.1 比较2组术中伸、屈膝间隙 2组屈膝间隙比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组伸膝间隙大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组术中伸、屈膝间隙

2.2 2组关节活动度对比 术前2组平均屈膝角度差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组平均屈膝角度均大于术前，但观察组平均屈膝角度、最大屈膝角度均大于对照组，主动屈膝90°及120°时间均小于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组关节活动度对比±s)

3 讨论

全膝关节置换术为骨科高难度手术，对手术室环境、无菌级别、术者技术等均有较高要求，操作不当极易引发各种并发症，且截骨后关节间隙多发生狭窄、不平衡等现象。内外翻膝松解内、外侧稳定为20世纪中期形成的基本理论，被广泛应用于临床且取得显著效果[2]。截骨后膝关节分别于伸直及屈曲90°情况下予以张力，维持间隙相等及平衡需有序松解内外侧软组织。

膝关节炎出现的骨及软骨磨损，后关节囊及周围韧带缩短；疾病引发的游离体会随体位的改变，于后关节囊固定、沉积；患者膝关节活动时局部被游离体卡压、刺激，进而导致骨质水肿、增生、磨损[3]。全膝关节置换术中主要经软组织平衡及正确截骨实施矫正畸形，但膝关节活动度术后有所缺失，其原因可能与假体后髁设计及关节后方处理有关。

关节后方复合松解可对后方空间予以充分释放，使后关节囊长度相对增加，促使关节间隙于屈曲或伸直状态下均不受关节囊张力影响而处于最有效状态。关节囊复合松解后无需对内外侧结构进行松解或只行小范围松解便可使关节间隙达到最佳状态[4]。若置换前患者出现关节畸形屈曲情况，则会出现屈曲间隙正常而伸直间隙小的现象，因此松解后关节囊显得尤为重要。本组结果显示全膝关节置换术中关节后方复合松解后患者伸膝间隙、最大屈膝角度、平均屈膝角度、主动屈膝90°时间及主动屈膝120°时间所需时间优于对照组，且平均屈膝角度较术前有明显改善。与戴繁林[5]等的研究结果相符，说明全膝关节置换术中关节后方复合松解，可有效改善患者关节间隙及术后活动度。患者关节囊无论是否存在挛缩，适当予以松解对患者有益无害。术后24 h内局部组织开始机化，48～72 h形成肉芽组织及肿胀、疼痛所致粘连等多种因素均不利于早期功能训练。因此需对可能出现的各种因素予以充分考虑、预估，并创造足够关节后方空间，为膝关节活动度创造有利条件，促进患者关节功能恢复。但关节后方复合松解操作复杂，需临床经验丰富的医师实施，避免对血管神经造成不必要损害，且在对后关节囊实施松解时应严密监测，避免因过度松解发生穿透。

[1] 张建军,许良,孙锐,等.不同测试方法评价老年全膝关节置换术后关节功能[J].中国老年学杂志,2015,35(6):1 582-1 584.

[2] 张云飞,唐坤宏,刘静,等.人工全膝关节置换术围术期多模式的镇痛方法[J].中国老年学杂志,2015,35(21):6 185-6 188.

[3] 张峰,李展奇,贺西京.全膝关节置换后关节后方复合松解的可行性评价[J].中国组织工程研究,2015,19(35):5 598-5 603.

[4] 戴繁林,张鹏,田大为,等.全膝关节置换术关节后方复合松解中期随访的病例对照研究[J].中国骨伤,2015,28(10):888-892.

[5] 戴繁林,吴海山,吴宇黎,等.全膝关节置换术中关节后方复合松解对关节间隙和术后活动度的影响[J].中华外科杂志,2013,51(2):152-156.

(收稿 2016-11-23)

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1077-8991(2017)02-0036-03