欧纯智　贾康

摘 要：在新医改大背景下，文章探索医疗健康服务供给的PPP模式，旨在整合盘活公立医院资源，为社会资本进入医疗健康服务领域打开制度通道。PPP是集融资、管理到治理而有关基本公共服务供给的一种创新机制，是解决当前公立医院财政投入不足、不良产能过剩、难以有效满足患者多元医疗健康诉求等问题的有力工具。基于对国内外医疗健康服务供给的PPP模式应用的考察和研究，文章构建了基于公共利益的医疗健康服务供给 PPP模式的构建思路。

关键词：医疗；健康；PPP；公共利益

作者简介：欧纯智，女，财政部中国财政科学研究院财政学博士后研究人员，从事财政学研究；贾康，男，财政部中国财政科学研究院研究员、博士生导师，从事宏观经济研究。

中图分类号：F124 文献标识码：A 文章编号：1000-7504（2017）02-0049-08

2015年3月30日，国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》（以下简称《纲要》）正式发布。在这份五年规划中规定：县级区域原则上只设一个综合性医院和一个中医院；地市级区域每100万—200万人口设置1—2个综合性医院（含中医类医院），服务半径一般为50公里左右；省级区域每1000万人口规划设置1—2个综合性医院，同时可设置儿童、妇产、传染病、职业病、肿瘤、精神以及口腔、康复等省办专科医院。其余的医院由社会资本经营，为社会资本进入医疗健康行业打开制度大门。1

据统计，目前我国共有各类县级医院达1.16万家，如果按照《纲要》规定，以每县保留两家公立医院计算，那么在未来会有8000家左右的县级医院将面临属性和级别的转换。2由此来看，县域医疗健康市场必将是社会资本比较活跃的领域。

一、国内外医疗健康服务供给的PPP模式应用

PPP（政府与社会资本合作）不仅仅是有效融资工具，在管理与治理层面都有不俗表现和巨大的潜能，它在基本公共服务供给方面，尤其是本文讨论的医疗健康服务供给方面，都有很开阔的应用空间。该模式下的公立医院与社会资本合作在我国一些大城市已经有一些比较成功的应用案例。

（一）PPP管理模式的内涵

PPP即Public-Private Partnership的字母缩写，官方文件译为政府与社会资本合作，已成为规范用语，是指政府与社会组织之间为了共同建设基础设施，或是为了提供基本公共服务，以契约明确双方的权利和义务，彼此间形成一种伙伴合作关系，最终使合作各方均获得比单独行动更大的收获。[1]政府与社会资本合作（PPP）在市政基础设施和城市服务方面历史悠久。对于PPP定义的关键，在于基础设施融资、建设、运行、维护中，政府引导私人部门参与，或提供支持，通过与私人部门签订合同，允许私人部门提供公共服务。PPP是关于计划、建设、开发基础设施，分享或重新分配风險、成本、效益、资源和责任的管理机制[2]，是公共组织与非公共组织之间工作安排的相互承诺（暗含任何合同）。这个概念的重要性在于强调了政府与社会资本合作不是简单的跨部门参与，而是致力于实现某种共同的目标、超越了委托-代理的契约关系。因此，跨部门伙伴关系意味着参与者可以通过协商缔结合作（发挥1+1>2的资源整合优势）。[3]政府与社会资本合作应该具备以下特征：合作各方共同决定目标、以合作和共识作为决策的基础、水平而非纵向的结构和过程、基于信任的正式或非正式的关系、合作伙伴之间的协同互动、对于结果共同分担责任。[4]归纳起来，PPP是从融资到管理再到治理的有效工具：

第一，PPP是一种新型的项目融资模式，在一定程度上弥补政府资金的不足。

第二，PPP模式也是一种管理模式，使社会资本更多地参与到公共服务的供给管理当中，以提高效率，降低风险。

第三，PPP模式更是一种治理模式，千千万万个PPP项目多赢式的包容性发展，标志着我国政府开启现代治理的新篇章。

作为基本公共服务供给机制的创新，PPP模式打破了政府在基本公共服务供给中传统独舞的做法，改由政府与社会资本合作供给。PPP以契约为约束机制，政府与社会资本以合作的方式提供基本公共服务，但又并非订立契约那么简单，它是基于长期信任和法律、契约所保障的合作，其中所承诺的责任共享、联合规划、混合服务，无不彰显了PPP伙伴关系的特征，并充分体现了新公共管理的内在取向，包括放松管制、对市场机制的依赖、顾客导向。

（二）国外医疗健康服务供给的PPP模式应用

在医疗健康服务领域中实现政府与社会资本合作，可以缓解财政压力与医疗资源短缺的困境，提升医疗健康服务，满足患者多元需求。健康与医疗服务属于公共产品或准公共产品，关联社会公共责任，无法完全走市场化、商业化的道路。众所周知，公共服务的供给不可缺少资金支持，如果民众想在不增税的前提下改善基本公共服务供给，那么除了充分探索和实现PPP模式的潜在效率之外别无选择。尽管已经有一些PPP失败案例，却并未阻止该模式参与到更多的公共服务供给领域。英国的政府与社会资本合作发展得最早，处于领先位置并极具代表性。有关英国医疗健康服务领域的PPP模式研究成果丰富。在建立医院的融资方面，可以通过短期内削减产能、资产出售和转移收入流来解决[5][6]；还可以通过PIC（Public Interest Company）模式融资，完全或大部分由政府资助，或在政府主导下从民间市场借贷资金，直接负责向当地社区和用户提供公共服务，从当地社区选出的董事会管理这类运行方式的医院。[7]在效率方面，以PPP模式构建医疗健康服务机构确实可以提升效率。[8][9]在民主方面，可以通过PPP参与公民治理，无论是什么样的机构提供医疗健康服务，公众都可以在公共领域以选票方式表达自己的意见，但是也有可能发生公众参与不足的问题。[10]医疗健康服务供给的PPP模式不仅仅是为了缓解财政压力，也可以独立于政府为缺医少药人群提供专业服务。美国布什政府放松对禁止宗教组织接受政府资金用于所传教国家的紧急救援的管制。然而，FBOs（Faith-based Organizations）在全球范围内提供当地所需的公共服务已有一些时日，在非洲以PPP 模式提供医疗服务却依然保持相对独立地运行。他们对难以接触到的人群进行跟踪记录；当前的可持续服务将FBOs更紧密地融入世界卫生系统。[4]纵观英美的研究成果我们也可以发现，PPP不仅是融资工具，更是先进管理乃至国家治理的工具。

（三）国内医疗健康服务供给的PPP模式应用及案例

政府与社会资本合作作为新兴事物成为当前基本公共服务供给的一个重要手段，以崭新姿态呈现在世人面前，在此发展轨道上公共事务离不开公共部门、私人部门和社会组织的合力，整合各方资源，包括积极整合跨部门业务一直是PPP发展的着力点，实现优势互补仍将是一个持续的议题。正如Hodge和Greve所言，PPP在全球治理的最显著成就是优化基本公共服务供给。[11]

北京儿童医院是公立儿童医院，同时也是亚洲最大的专科儿童医院，日均门诊量8000人次。如此强劲的市场需求导致该医院始终无法满足病患方的多元医疗需求。基于此，院方决定引入PPP运营模式，在此大背景下，北京新世纪儿童医院应运而生。采用PPP合作模式以后，两家医院的资源得到有效整合，效益较以往也有显著提升，能够更好地服务于患者的多元需求。应用大数据分析，对于北京儿童医院MR、CT这种大型医疗设备的利用率不足5%的现状，北京新世纪儿童医院如果盲目购入该类设备，收益显然无法覆盖成本。因此，新世纪儿童医院决定分享北京儿童医院的医疗设备资源：由新世纪儿童医院购买北京儿童医院的医疗与设备服务，即北京儿童医院的专家到新世纪儿童医院坐诊，新世纪儿童医院可以有偿使用北京儿童医院的医疗设备，北京儿童医院则借鉴新世纪儿童医院的管理模式，两家医院实现资源共享、优势互补。1对于民营医院来说，医疗资源与设备一直是自身发展的瓶颈，加之制度桎梏，想要谋求发展只能是蹒跚前行，步履维艰。新世纪儿童医院与北京儿童医院的合作，既充分利用了北京儿童医院的闲置资源，又降低了自身的运营成本，是双赢的合作。对于北京儿童医院来说，新世纪儿童医院作为美国儿童医院协会的唯一亚洲会员，可以为北京儿童医院的医护提供先进的医学理念和管理经验。从合作效果看，目前北京新世纪儿童医院已经成长为我国首家依照国际医疗标准建立并运营的儿童专科医院。

当前，PPP 模式在医疗健康服务供给领域的应用还仅局限于大城市，在县域一级的医院尚没有全面推开，而医改给PPP模式的推广打开了制度通道。我国有望在未来几年，在县域医院广泛推广PPP模式。然而，前景虽然美好，当前的现实却不容乐观。

二、当前我国医疗健康市场面临的挑战与机遇

当前我国县级公立医院一方面资金投入不足，另一方面产能过剩，而社会资本进入医疗健康领域尚有一些制度桎梏难以逾越，使得我国医疗健康供给在一定程度上体现出量和质都难以满足患者日益增长的多元健康医疗诉求的问题。问题多多，不容忽视。

（一）县级公立医院投入不足和“产能过剩”并存

国务院医改办在2014年度的调研中认为，地方政府投入不足再次成为医改的重要问题。部分地方政府有关公立医院补偿机制的构建还不完善，补偿不到位的情况时有发生。事实上，地方政府对公立医院的补偿程度在很大程度上决定着该地区改革的进度，因为废除以药养医制度之后，如果财政支持不到位，医院就会陷入经营困境，医疗健康服务质量缩水是无法避免的结果。2而国家当前提倡远程医疗、智慧医疗，都实实在在地需要加大投入。

另一方面，过度用药、过度检查、过度治疗等状况也极为普遍，简言之——“过度医疗”。当前，很多县级医院都有昂贵的医疗设备，比如CT、核磁，如果不加大使用频率很难收回设备购置成本，过度检查不可避免。如果患者去县医院与去市医院、省医院一样都要用CT或核磁这种高端设备的话，可能导致患者即使小病也会首选医疗条件更好的上一级医院，县医院的这种过剩产能会使自己的医疗健康服务萎缩，甚至入不敷出而濒临破产。

（二）社会资本的机遇和挑战并存

随着我国医疗健康市场越来越多元化，进入该市场的社会资本也呈现蓬勃发展的态势，包括医疗设备供应商、医药制造商、养老相关产业、公立与私立医院等。需求创造供给，医疗健康需求层级的提升为大健康产业提供了前所未有的巨大机遇，由此带来医药、医疗器械、医疗服务、养老等产业的饕餮盛宴。

机遇往往都伴随着挑战，大健康产业的准入门槛和风险也是相当高。当前，民营健康医疗服务所面临的问题，首先是技术门槛高，医疗健康行业的专业性、技术性要求都很高。其次，政府管制，准入严格，私立专科医疗服务由于受政策所限，不能进入公立综合性医院。再次，医疗资源分散，无法做到资源整合优势互补，缺乏跨区域的资源整合。由于缺乏政策和资本支持，民营医疗健康产业往往以提供专科医疗服务的方式进入医疗健康市场，如体检服务、专科医院，或借助互联网开展“移动医疗”。然而，不难看出，医疗健康领域的社会资本往往并没有很好发挥其优势，其潜力还有待进一步挖掘，创新必不可少。

（三）财政投入捉襟见肘

基层财政的捉襟见肘曾于2000年前后集中反映出来。1995年，在全国2159个县的县级财政中，拥有赤字的县域仅132个，占比为6.1%；至1999年，在全国2030个县级单位中，拥有赤字的县域达到706个，财政补贴县达到914个，两者共计1620个，占比高达80%以上。[12]当前的社会治理变革、改善民生、提升治理績效，迫切需要相关机制和观念的转变创新。如果政府提供的基本公共服务不能与可获得的财政资源匹配，那么会进一步挫伤纳税人的积极性，纳税人会质疑，纳税不遵从，从而导致更大的财政压力，用于基本公共服务供给的可支配资源更加有限。[13]

对比近些年我国医疗健康支出领域财政投入增长比例与当年财政收入增长比例，可以看到，医疗健康投入比例始终没有跟上GDP的增长比例。而当前我国正进入老龄化社会，60岁以上人口达到2.1亿，占总人口的15.5%。根据预测，至2020年，我国60岁以上人口占比将高达19.3%，2050年更是直逼38.6%。可以这样理解，在不远的将来，医疗健康支出需求将呈现爆发式增长趋势，医疗健康领域的问题不可小觑。1在当前的大背景下，引入社会资本参与医疗健康服务供给有利于显著改善民众认可的既往服务标准，满足老龄化社会对医疗健康服务的需求，并以此作为重建政府公信力的契机。理想是如此丰满，而现实是否同样丰满还需要我们拭目以待。十八大后首先面对的是经济新常态，政府虽然已经反复强调加快改革步伐，但改革依然步履维艰，根深蒂固的政府部门利益形成的“利益固化的藩篱”依然存在。