柯 婷,田 萌,米烈汉

陕西省中医医院(西安 710003)

·名老中医经验·

米烈汉运用益肺化痰汤治疗肺系疾病临症经验

柯 婷,田 萌,米烈汉△

陕西省中医医院(西安 710003)

目的：整理并总结米烈汉主任医师运用“益肺化痰汤”治疗肺系疾病临症经验，探索米老师辨证用药规律，病异证同治亦同，从而体现中医学“异病同治”治疗原则。方法：通过临床跟师门诊病历整理，进行学习与研究，探索米老师临诊辨证思维和遣方用药规律。结果：米烈汉主任医师临床运用益肺化痰汤治疗多种肺系疾病，其临症病机符合肺脾气虚、痰湿内阻者，临床用之，每获良效，体现了中医学异病同治治疗原则。

米烈汉主任医师，国家级名老中医，我国第三、四、五批全国老中医药专家师带徒指导老师，师从我国著名中医学家米伯让先生，并深得其真传。米老师继承长安米氏内科流派“会通治学”和“躬行临床”传统，业医五十余载，精研医理，遣药精专。笔者有幸师从其门下，受益匪浅。现就米老师运用自拟“益肺化痰汤”治疗肺系疾病临症经验撷取一二，以飨读者。 “益肺化痰汤”为米老师经验方[1]，方药组成：白芥子、莱菔子、白术、厚朴、姜半夏、杏仁各10 g，苏子10～15 g，五味子6～9 g，葶苈子15～30 g，黄芪15～30 g，防风6 g，茯苓、陈皮各14 g，甘草9 g。功效：益肺健脾、降气化痰、止咳平喘。

1 异病同治

异病同治，是指不同疾病，在其发展过程中的某一阶段，出现了相同病机，可采用相同治法方药进行治疗，其本质为“证同治亦同”[2],源于《内经》，是中医学辨病与辨证相结合重要治疗原则之一。肺系疾病是临床常见的、发生于中老年人的疾病，常因年老体弱，外感六淫邪气、内伤脏腑功能，久病劳伤，素体亏耗，脏腑功能失常等发病，临症可见胸闷、喘息、气短、咳嗽、咯痰，或恶风，喘则汗出，喘息甚者可伴哮鸣；或见脘痞食少、乏力、体倦等诸症。或因外感、或因内伤，侵袭肺之娇脏，肺之宣发肃降失司；脾胃气机升降之中枢失运，肺脾气虚，痰湿内生，泛溢机体，内阻气机，病变脏腑在肺脾者，以痰湿阻络为病之标，治疗以益肺健脾、化痰降逆、止咳平喘为基本原则而处方用药，体现“异病同治”[3]诊疗思想。

2 紧抓主症

“辨证求因、审因立法、分清主次、依法定方、加减有度”是由米氏流派先师黄竹斋、祖师米伯让在诊病治学过程中总结的，米烈汉老师将其进一步继承发展，是从长安米氏内科流派“中医临症优选法”思想中凝练而成，是流派特色有效诊治方法，该方法曾受到我国著名数学家华罗庚教授高度认可。米烈汉主任医师临诊过程中，根据患者临床症状，运用四诊合参之法进行辨病辨证，明确病变主要病因、病变脏腑，分清矛盾主次，确定病机关键；根据主要病机，确定治疗原则和方法，从而处方用药，针对兼变证则依疾病矛盾发展变化趋势酌情加减用药，这种方法即为中医优选法。以“分清主次”为临症最佳决策方法，大大提高临症诊断辨证的准确性。临床中治疗肺系疾病，若出现胸闷、喘息、气短、咳嗽、咯痰，或脘痞食少、乏力、体倦等症状，舌质淡，苔白厚或腻，脉沉细或滑。针对主要症状辨证为肺脾气虚、痰湿壅肺，从“肺”、“脾”两脏入手，抓住“肺脾之虚”为病之本，“痰湿内阻”为病之标，因虚生痰、湿阻气逆，或兼瘀血浊络，治疗当从脏腑本虚论治，抓住疾病发展、变化主要矛盾，培土补金以杜生痰之源，化痰祛湿以理气通络，治疗当标本兼顾，以益肺健脾，化痰降逆，止咳平喘为大法，辨证论治。

3 加减有度

米老师临床诊治肺系疾病时，针对兼变证酌情加减用药。如患者久病肺脾气虚、痰湿内阻，痰浊胶结难化，日久伤及肺之阴金，痰蕴生热，则见一派实热征象，辨证病机关键以肺脾气虚为本，痰湿壅肺为标，肺虚阴液不足，故常在益肺化痰汤方基础上酌加石斛、麦冬、太子参益气养阴，同五味子加强敛阴益肺之功；在发病初期，配伍生石膏、火麻仁、炒大黄以通导肠腑，泻热以平喘，取“肺与大肠相表里”之意；若痰满、胸闷、脘痞等症状突出时，则去生石膏配伍瓜蒌、石菖蒲豁痰宽胸；疾病发展用药后期，考虑正气虚损，酌配石斛、麦冬、太子参以益气养阴，取扶正祛邪、虚实同治之意(例案一)。

若患者反复咳嗽、咯痰，病程日久则肺气亏虚，子病犯母，脾运失常，痰湿壅滞。病机关键以肺脾气虚为本，痰湿壅肺为标，外感风寒，肺气壅遏，故在益肺化痰汤基础上酌加紫菀、款冬花以温肺降气止咳；处方则选用益肺化痰汤加苍术取平胃散之意增强燥湿健脾之功；“久病及肾”，故加肉桂、诃子、补骨脂以温肾敛气，配紫菀、款冬花温肺降气止咳(例案二)。

平素体弱，脏腑娇嫩，先后天不足，肺之宣发肃降功能失常，津液不布，痰浊内滞；后天劳倦失宜，湿邪内困，阻遏气机，痰气交阻，相互搏结，临症可见反复气喘、咳嗽，伴有哮鸣；兼见肺脾气虚表现。辨证为肺脾气虚、痰浊阻肺，治疗当以健脾益肺、祛痰降逆为法，肾虚纳气不能，平喘力弱，故方中酌加蛤蚧补肺益肾、纳气定喘，平调肾之元阴元阳(例案三)。

久病反复咳嗽、咯血伤及肺之娇脏，肺脾气虚、痰湿蕴热，肺络阴伤致反复咯血。病机关键为肺脾气虚、痰湿蕴热、肺络阴伤，治疗以“补益肺脾、化痰清热、凉血止血”，当以益肺化痰汤益肺健脾，鱼腥草肃降肺气、宣肺化痰止咳，白及、仙鹤草性偏寒凉，功可凉血止血；再配石斛、天花粉滋阴生津，以养肺络(例案四)。

4 痰瘀贯终

《黄帝内经·素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。米老师认为，“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，脾为气血津液运化之中枢，脾运胃纳，则气血得生、津液得化、机体得以濡养；若脾虚胃弱，纳运失司，则痰湿不化，气血不生，百病由生[4]。肺居上焦，为人身之“华盖”，具呼吸、吐纳之能，外合皮毛，内通肠腑。“天气通于肺”，通过肺之呼吸作用，不断吸清呼浊，升降协调，吐故纳新，若肺气郁闭或虚则不固，津液不布，痰浊壅滞，多发胸闷气急或咳嗽咯痰之症。

脾属土，阴中之至阴；肺属金，阳中之太阴，脾土与肺金同属太阴，母子相生[5]。肺气充足则脾土无壅滞之弊，脾土运化则肺金宣肃有度，肺脾金土两脏“同气相求，同生相应”[6]。肺所吸入之自然界清气与脾胃运化之水谷精气所化之气相结合，以生宗气，具“贯心脉以行呼吸，走息道以行气血”之功，喻嘉言《医门法律》：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间，大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”[7]。若土金之行生克制化失司，肺脾之脏气运不足，血行瘀滞，临证可见咳嗽气促，痰多色白，胸闷脘痞，食少倦怠，面色不华，腹胀便溏，舌淡苔白或白腻，脉弦滑或濡。

“脾主运化，肺主治节”，肺脾不调，脾之运化无力，气血津液输布失常，痰湿内生；肺失宣发肃降之功，不能通调水道，津液不布，痰浊阻滞。肺脾气虚则痰气上逆，发为喘促、咳嗽咯痰、食少倦怠、肢肿便溏等症；痰湿内阻，日久血络痹阻，痰瘀互结，脾不能为胃行其津液，运化失司；肺不能呼吸吐纳，胸闷喘促；痰瘀相互胶结为病，病情迁延难愈，故而痰瘀贯穿疾病始终，是疾病发生、发展过程中重要致病因素。痰与瘀是各种肺系疾病共同致病因素，治疗围绕这一致病因素，选用化痰祛瘀通络之品，疗效显著。

5 宗气为本

“宗气为本”是米老师依据长安米氏内科流派先师黄竹斋、祖师米伯让临床诊治疾病辨证论治特色，结合自己亲身临床诊治急性传染病、慢性病、疑难杂症等经验，认为宗气是人体后天之本，“气聚则生，气散则死”，气是人体生、长、壮、老、矣生命过程重要物质，宗气为肺所吸入之清气与后天脾胃运化之事故水谷之气相合而成，具“贯心脉以行呼吸，走息道以行气血”，据此提出“顾宗保元”诊疗体系。有学者[8]依据五行生克制化理论研究指出，肺脾两脏生理相关、经络相连、病理相应，在肺系疾病发生、发展过程中有着至关重要作用。米老师在诊治肺系疾病过程中，紧抓肺脾本虚，重在培土生金、健脾益肺，补虚以扶正，在此病机基础上辨证用药，临床可取得满意疗效。

6 典型案例

例案一：刘某，男，77岁，以“反复胸闷、气喘伴咳嗽10余年，加重7日”之主诉就诊，患者既往诊断慢性阻塞性肺病10余年，7日前因受凉后症状加重。现症见：胸闷、气短，活动加重；咳嗽、气喘，咯吐少量白痰，晨起加重；脘痞、食少、乏力、体倦；小便黄，大便干燥，2 d一行；舌淡红苔白腻，脉滑数。药用：益肺化痰汤加生石膏10 g，火麻仁30 g，炒大黄15 g。6剂，日一剂，水煎400 ml，早晚分服。二诊：胸闷、气喘明显较前减轻，时咳嗽、咯痰，体倦乏力，纳可，大便略干，1 d一行，舌淡红苔白厚，脉滑。前方去生石膏加瓜蒌、石菖蒲各15 g，6剂，1剂/d，水煎400 ml，早晚分服。三诊：诸症好转，偶咳吐少量白痰，现盗汗，多梦，二便调。继服上方，去火麻仁、炒大黄、加柏子仁、石斛、麦冬各15 g，太子参10 g，继服6剂，诸症消失。

按：本例属中医“肺胀”、“咳嗽”范畴，证属肺脾气虚、痰湿内阻。本病因肺虚脾弱，痰浊内蕴，致肺失宣降，胸闷气短，咳嗽喘息，肺脾气虚而痰浊难蠲，清肃失司，则咯痰，脘痞，食少、体倦，又肺虚阴伤，痰蕴生热，则大便干燥。舌淡红苔白腻，皆为肺虚脾弱，痰浊内蕴，又兼阴伤肺热之象。清代李用梓《证治汇补·咳嗽》认为肺胀的辨证论治应分虚实两端，“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当虚实而施治”。应以化痰降气，健脾益肺为法。方中以三子养亲汤化痰降气，合葶苈子泻肺平喘，五味子敛阴护肺；玉屏风补气健脾，使正存而邪无所聚；二陈增健脾强化痰之功；杏仁、厚朴行气降逆；加生石膏泄肺中郁热，火麻仁、炒大黄通调表里以降逆。加瓜蒌、石菖蒲豁痰宽胸；柏子仁宁心通腑，石斛、麦冬、太子参益气养阴。诸药合用，共奏化痰降气，健脾益肺之效。

例案二：肖某，女，41岁，以“反复咳嗽、咯痰7年，加重1个月”之主诉就诊，患者既往诊断慢性支气管炎7年，1个月前因感冒后症状加重，在外院诊断为：慢性支气管炎急性发作，经抗炎、化痰、止咳等对症治疗后，症状时轻时重。现症见：咳嗽，晨起及睡前加重，痰多色白，胸满不能平卧，晨起及体位改变后加重，时有喘息、气短，活动加重，怕风易汗、脘痞食少、体倦乏力，大便溏。舌淡暗苔白厚腻，脉细滑。药用：益肺化痰汤加苍术9 g，肉桂、诃子、紫菀、款冬花各10 g，补骨脂15 g，6剂，1剂/d，水煎400 ml，早晚分服。二诊：咳嗽、咯痰、气喘明显较前减轻，仍有体倦乏力，恶风怕冷，纳眠可，二便调。舌淡暗苔白腻，脉沉细。前方去紫菀、冬花加细辛、干姜各3 g，继服6剂，诸症消失。

按：本例属中医“咳嗽”范畴，证属肺脾气虚、痰湿内阻，本病因素体脾虚，脾湿生痰，上渍于肺，又加风寒外袭，壅遏肺气而致。叶天士《临证指南医案·咳嗽》云：“内因为病，不可不逐一分之，若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法”[9]。故此案应以健脾化痰，理气止咳为法。方中以二陈燥湿化痰，理气和中，五子理肺降气止咳，玉屏风增强健脾补肺之功，又合杏仁、厚朴燥湿行气，加苍术取平胃散之意增强燥湿健脾之功，肉桂、诃子、补骨脂，温肾敛气，紫菀，款冬花温肺降气止咳。细辛、干姜温散肺中寒邪。诸药合用，共奏健脾化痰，理气止咳之效。

例案三：孙某，女，30岁，以“反复气喘，咳嗽10年，加重10日”为主诉就诊，患者既往诊断支气管哮喘10年，10日前无明显诱因症状加重。现症见气喘伴喉间轻度哮鸣、咳嗽、咯吐白痰，胸闷气短，动则喘甚，喘则汗出；纳少不寐；舌淡红苔白腻，脉细滑。药用：益肺化痰汤加煅龙牡各15 g，焦三仙、酸枣仁各15 g，蛤蚧一对。6剂，1d1剂，水煎400 ml，早晚分服。二诊：诸症好转，现症见：喘促短气，气怯声低，偶有咳嗽，咳声低弱，咳吐白痰，体倦乏力，纳少不寐，二便调。舌淡苔白，脉濡滑。继服上方，6剂后诸症消失。

按：此案之喘应为“虚喘”，气喘咳嗽，咯痰，汗出；纳眠差，二便调；舌淡红苔白腻，脉细滑，均为肺脾气虚，痰浊阻肺，肺失宣降之象。治疗应以健脾益肺、祛痰降逆平喘为法，方药以五子合二陈并用，兼顾脾、肺，共治痰湿，降气平喘；玉屏风补气扶正，杏仁、厚朴、煅龙牡、焦三仙，行气化痰消食，通调母子，酸枣仁养血安神。米老师认为，肾主元阴元阳，肾之功能不足易致脏腑功能低下而发病，又加蛤蚧补肺益肾，纳气定喘。诸药合用，共奏健脾益肺，祛痰降逆平喘之效。效不更方，连服12剂以固后效。

例案四：张某，女，58岁，以“反复咳嗽，咯血1年，加重5日”之主诉就诊，反复咳嗽，咯血1年余，5日前无明显诱因症状加重，胸部CT检查示：双肺支气管扩张伴炎症。现症见：咳嗽，咳吐大量灰白脓痰，痰中带血，体位改变时加重，面色黄黯，体倦乏力，纳少消瘦，食后胃脘不适；自汗，眠差健忘，时有心悸；舌红苔白厚，脉细滑。药用：益肺化痰汤加当归、白及各10 g，石斛14 g，花粉、仙鹤草各15 g，鱼腥草30 g， 6剂，1剂/d，水煎400 ml，早晚分服。二诊：诸症好转，现症见：喘促短气，气怯声低，偶有咳嗽，咳声低弱，咳吐少量白色稀痰，体倦，纳少眠差。舌淡苔白，脉濡滑。前方加毕澄茄10 g，广木香3 g，砂仁6 g，6剂，日一剂，水煎400 ml，早晚分服。三诊：诸症好转，方药用：益肺化痰汤加石斛14 g，花粉15 g，当归、白芍各10 g，6剂，1剂/d，水煎400 ml，早晚分服。随访1年未复发。

按：益肺化痰汤补益肺脾，培土生金；当归、白芍补血养阴；石斛、花粉滋阴生津；鱼腥草肃肺化痰止咳；白及、仙鹤草凉血止血；毕澄茄、广木香、砂仁行气健脾对症治疗。一般咳血，多用凉血止血方药，而米老师认为临症应辨证施治，不可拘泥于一方一药。此案患者气虚而血行失摄，又兼肺脾虚弱，故临证用药以补益肺脾之气为大法，气为血之帅，血为气之母；又妙用“甘药调，回生理”之法，益气摄血则血止气生。

[1] 谢晓丽.益肺化痰汤[J].中国中医药报，2014,19(3)：124-126.

[2] 杨 璐，李丹阳，阎 玥，等.中医异病同治临床应用体会[J].中医药学报，2012,40(1)：49-50.

[3] 张东伟，牛建昭.异病同治理论在中医研究中应用的思考[J].中医药现代化，2003，5(6)：16-21.

[4] 韩五九.论五脏生痰之说[J].辽宁中医学院学报，2005,7(2)：100-101.

[5] 王 颖.中医肺脾相关的理论研究[D].福州：福建中医学院，2009.

[6] 刘 燕，张庆祥，刘 明.中医脾肺关系及“培土生金”理论的现代研究[J].世界科学技术-中医药现代化，2015,17(6)：1146-1149.

[7] 邹富琴.大气下陷、脾气下陷证辨[J].吉林中医药，2005,25(5)：24.

[8] 涂晓龙.中医肺系病脏腑相关性理论研究[D].济南：山东中医药大学，2004.

[9] 周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：68-69.

(收稿：2017-03-01)

肺疾病 中医师 @米烈汉

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.06.050

△通讯作者