王利东，田忠，刘源

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110022)

近端胃切除联合间置空肠重建与全胃切除联合Roux-en-Y 重建治疗近端胃癌的效果比较

王利东，田忠，刘源

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110022)

目的 系统评价全胃切除联合Roux-en-Y 重建(TGRY)与近端胃切除联合间置空肠重建(PGJR)两种术式对近端胃癌患者的治疗效果及安全性。方法 以“近端胃切除”“全胃切除”“间置空肠重建”“Roux-en-Y 重建”“近端胃癌”“proximal gastrectomy”“total gastrectomy”“jejunal interposition reconstruction”“Roux-en-Y reconstruction”和“proximal gastric carcinoma”等为关键词，分别对PubMed数据库、EMBase数据库、COCHRANE Library、中国知网数据出版平台(CNKI)、万方数据知识服务平台及维普中文科技期刊整合数据平台进行检索。检索时间从1990年1月1日～2016年9月1日。纳入行TGRY与PGJR两种术式治疗近端胃癌的中文及英文文献。由2位研究者对纳入的文献进行分别独立地提取数据，根据相关数据进行文献质量评价，应用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。通过比值比(OR)分析统计计数资料，用加权均数差(WMD)分析统计计量资料，采用合并值及95%可信区间(95%CI)表示。结果 共纳入10篇文献，纳入病例1 002例，其中PGJR有401例(PGJR组)，TGRY有601例(TGRY组)。两组在手术时间、淋巴结转移情况、术后反流症状并发症及5年生存率和复发率等方面无统计学差异(P均>0.05)，PGJR在术中失血量方面明显少于TGRY(WMD: -109.58, 95%CI: -184.94～34.21,P<0.05)，而TGRY在淋巴结清扫数量方面却多于PGJR(WMD: -3.44, 95%CI: -6.79～-0.09,P<0.05)。结论 与TGRY比较，PGJR可减少患者术中失血量和创伤程度，尽可能保留胃部功能,是近端胃癌的一种安全有效治疗手段。

近端胃癌；近端胃切除；间置空肠重建；全胃切除；Meta分析

胃癌是一种发病率和病死率均较高的恶性肿瘤，在世界范围内排名第4位[1],近年来，近端胃癌的发病率呈上升趋势[2]。全胃切除(TG)联合Roux-en-Y重建(TGRY)术式能实现切缘阴性及足够的淋巴结清扫程度，被认为是近端胃癌的标准手术治疗方案。然而，诸多患者在全胃切除联合TGRY术后会出现贫血、体质量下降等并发症，直接影响患者生活质量[3]。据报道，近50%的近端胃癌仍处于早期阶段，远处淋巴结转移的发生率很低[4]。近端胃切除(PG)在功能保留及提高术后生活质量方面均优于TG[5]。PG最常选择的消化道重建方式是食管胃吻合(PGEG),但接受此种重建方式的患者术后出现反流症状及反流所致的食管炎几率较大，直接影响手术治疗效果[5]。近年来，有学者发现在PG同时选择间置空肠重建 (PGJR)这种消化道重建方式,术后患者出现反流症状的几率明显下降，营养状态亦比PGEG更好[6]。以往有TG与PG 治疗近端胃癌疗效的Meta分析[7，8]，但多未考虑到消化道重建方式这一个影响因素。针对TGRY与PGJR治疗近端胃癌是否存在疗效差异仍有很大争议。2016年10月，我们通过Meta分析的方法评价TGRY与PGJR两种术式对近端胃癌患者的治疗效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 分别对PubMed数据库、EMBase数据库、COCHRANE Library、中国知网数据出版平台(CNKI)、万方数据知识服务平台及维普中文科技期刊整合数据平台进行检索，获取2016年9月1日前发表的关于TGRY与PGJR两种术式对近端胃癌患者治疗效果的文献，网络检索后又进行人工扩大检索，发表语种限制为中文及英文。检索关键词分别为“近端胃切除”“全胃切除”“间置空肠重建”“Roux-en-Y 重建”“近端胃癌”“proximal gastrectomy”“total gastrectomy”“jejunal interposition reconstruction”“Roux-en-Y reconstruction”和“proximal gastric carcinoma”。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①研究对象为已确诊近端胃癌的成年患者(年龄≥18岁)。②手术干预措施同时包括TGRY和PGJR。③研究类型包括随机对照研究(RCT)和非随机对照研究(前瞻性或回顾性)。④研究结果包括术中情况、术后并发症及预后。排除标准：① 摘要、个案报道、文献综述、基础研究、动物实验及缺乏严格对照的文献。②无法提供足够基础信息的临床对照研究。③单纯比较PG与TG，未涉及消化道重建方式比较的文献。④非近端胃癌原因行胃切除术及消化道重建的文献。

1.3 文献评价及数据提取 检索到的文献质量由2位研究者根据纳入及排除标准进行独立评价，若出现意见分歧，由2位研究者讨论解决或请第3位研究者加入讨论。RCT采用Jadad评分系统，根据随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出等四个方面进行评价，总分>3分则属于高质量的RCT。非RCT通过Newcastle-Ottawa评分系统(NOS)进行评价，总分>6分则属于高质量文献。选取质量较高的文献进行数据提取，包括文献作者、发表时间、文献类型、各组病例数、各组患者平均年龄、性别、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后并发症、整体生存时间及复发率。

1.4 统计学方法 采用Review Manager Software 5.3统计软件。计量资料计算加权均数差(WMD)，计数资料计算比值比(OR)，区间评估采用95%可信区间(95%CI)。I2被选取作为反映异质性的指标。I2≥50%说明结果存在明显异质性，需通过随机效应模型进行加权合并；如异质性不明显(I2<50%)，选择固定效应模型即可。采用倒漏斗图法评估偏倚风险。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献特征及评价结果 通过计算机网络检索及人工扩大检索，共检索到628篇文献，根据纳入及排除标准，最终有10篇文献[9～18]满足标准并纳入，10篇文献中有2篇[15,16]为RCT，8篇[9～14,17,18]为回顾性研究，共纳入近端胃癌患者1 002例，其中PGJR共401例，TGRY共601例。纳入的10篇文献经过质量评估，均为较高质量文献。

2.2 数据加权合并结果 ①手术时间：共有7篇文献[9，10，13～17]可获取手术时间，I2=96%，两组手术时间无统计学差异(WMD: 12.8, 95%CI:-13.53～39.12,P=0.34)。②术中失血量:共有6篇文献[9，10，13～15，17]报道，I2=73%，PGJR组与TGRY组术中失血量相比明显减少，有统计学差异(WMD:-109.58,95%CI: -184.94～34.21,P=0.004)。③淋巴结清扫数量：共3篇文献[15～17]报道，I2=56%，TGRY组清扫淋巴结数量明显多于PGJR组，有统计学差异(WMD:-3.44,95%CI:-6.79～-0.09,P=0.04)。④淋巴结转移情况：有7篇文献[10，12～16，18]报道，I2=0%，PGJR组和TGRY组淋巴结转移情况未见统计学差异(OR:0.66,95%CI:0.43～1.02,P=0.06)。⑤术后反流症状及其他并发症：8篇文献[9，10，12，13，15～18]报道，I2=66%，两组患者术后出现反流症状无统计学差异(OR:1.46, 95%CI: 0.60～3.54,P=0.40)。其他术后并发症如吻合口漏(OR:0.72, 95%CI:0.22～2.40,P=0.60，I2=0%)、吻合口狭窄(OR: 1.07, 95%CI:0.51～2.25,P=0.86，I2=9%)、术后肠梗阻(OR: 0.60, 95%CI: 0.18～2.06,P=0.42，I2=0%)，术后胆石症(OR:0.69, 95%CI:0.20～2.39,P=0.56，I2=16%)等均未见统计学差异。⑥复发率：共6篇文章[9，10，12～14，16]报道，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析，两组在复发率方面无统计学差异(OR:2.67, 95%CI: 0.92～7.69,P=0.07)。⑦5年生存率：共5篇[10～12，14，17]报道，I2=39%，两组术后5年生存率无统计学差异(OR:1.30,95%CI:0.71～2.36,P=0.40)。

2.3 偏倚风险评估结果 倒漏斗图中散点均分布于倒置漏斗内，且对称性良好，文献偏倚风险较小。

3 讨论

近年来，PG在治疗近端胃癌方面已被认为是一种较适宜的手术方式，但仅用于早期近端胃癌。TG术后由于胃的缺失，食物的初步混合和初步消化功能丧失，易出现“无胃综合征”等营养不良表现，PG在食物存储吸收及改善术后患者生活质量方面均有优势[19]。PG术中最常选择的消化道吻合方式为PGEG，较易实现吻合且节省手术时间。由于手术需切除掉贲门，PGEG在术后最主要的并发症是反流性食管炎，术后反流症状长期折磨患者，且无特效药物对症治疗，因此临床医生更倾向于TGRY。为避免反流性食管炎造成的疼痛和不适，PGJR被视为一种更好的重建方式[6]。经过部分空肠的间质储物作用，胃部在术后可拥有充足的储物空间，同时能尽量保留胃部功能。PGJR究竟能否达到与TGRY相同的治疗效果且减少PGEG相关术后并发症，目前尚无明确结论。

尽管PGJR需完成多个吻合，但Meta分析结果表明在手术时间方面，PGJR组和TGRY组并无统计学差异，说明PGJR并不会因吻合数量增加而过度延长手术时间，亦不会增加医生学习及完成手术的难度。PGJR组术中失血量少于TGRY组，与手术切除范围及淋巴结清扫范围有直接关系，术中较少的失血量能在一定程度上提升患者术中安全程度[10]。由于PG的切除范围存在局限，无法实现第5组和第6组淋巴结清扫，所以近端胃癌发生第5组和第6组的淋巴结转移成为决定手术方式的重要影响因素。多数情况下，近端胃癌的淋巴结转移先从胃旁的第3组进展至临近的第7组，然后扩展至第9组或第16组，转移至第5组和第6组淋巴结的几率并不高。Meta分析结果显示，TGRY在淋巴结清扫数量方面有明显优势，但在淋巴结转移方面两组却无统计学差异，如果术前已有明确证据表明第5组和第6组淋巴结发生转移，则TGRY能更好地实现根治性治疗效果[7]，如无明确证据表明第5组和第6组的淋巴结已发生转移，进行PGJR在淋巴结清扫方面同样有效且安全。

PGEG术后反流症状发生几率比TGRY高[5]，但PGJR反流性食管炎发生率仅为1.7%～5.0%[6，12],明显低于PGEG。间置空肠的“储袋作用”可抗反流而有效防止反流性食管炎，术后加用质子泵抑制剂可在一定程度上缓解反流症状[10]。本Meta分析结果显示，PGJR和TGRY在反流性食管炎、肠梗阻、吻合口漏、吻合口梗阻和胆石症等术后并发症方面未见统计学差异。以往Meta分析结果显示TG和PG在5年生存率方面无统计学差异，但TG的复发率更低[7，8]，基于本Meta分析结果，无论复发率或5年生存率，TGRY和PGJR均无统计学差异，这可能与纳入文献中早期胃癌患者占多数有关。本研究共纳入10篇文献，存在研究样本量偏小、RCT文献偏少等选择偏倚。由于仅纳入中文及英文文献，存在一定的语言偏倚。未纳入毕业论文、文献汇编等灰色文献，存在发表偏倚。

综上所述，与TGRY比较，PGJR可使近端胃癌患者在获得良好的外科治疗效果和预后同时，减少术中失血和创伤，尽可能保留胃部功能，是近端胃癌的一种安全有效治疗手段。

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田忠(E-mail: tianz10@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.019

R735.2

B

1002-266X(2017)09-0058-03

2016-12-20)