贾明胜,杨慧,杨翠翠,李万湖,朱建忠

(1泰山医学院附属医院，山东泰安271000；2 山东省肿瘤医院)

胰腺癌原发部位与肝转移瘤分布特征的关系

贾明胜1,杨慧1,杨翠翠2,李万湖2,朱建忠1

(1泰山医学院附属医院，山东泰安271000；2 山东省肿瘤医院)

目的 探讨胰腺癌原发部位是否影响其肝转移瘤在肝叶内的分布特征。方法 回顾性分析107例胰腺癌合并肝转移患者的临床及影像学资料，胰腺癌依据原发部位分为胰头癌40例(胰头癌组)，胰体尾癌67例(胰体尾癌组)，患者均行腹部动态增强CT三期扫描检查，分析肿瘤原发部位、大小、邻近血管侵犯与肝脏各叶、各段转移瘤数量的关系。结果 两组胰腺癌中，肝右叶转移瘤数目均多于肝左叶转移瘤数目，胰头癌右∶左半肝转移瘤数目比为4.02∶1，胰体尾癌右∶左半肝转移瘤数目比为1.41∶1，差异均有统计学意义(P均<0.05)。两组转移瘤数量在各肝段分布中的差异均无统计学意义(P均>0.05)。胰体尾癌组脾静脉受侵者肝左叶转移瘤数目高于未受侵者(P<0.05)，胰头癌组肠系膜上静脉受侵者肝右叶转移瘤数目高于未受侵者(P<0.05)。结论 肝转移瘤的分布受胰腺癌原发部位的影响，胰头癌尤其是肠系膜上静脉受侵者，倾向于转移到右半肝，而胰体尾癌尤其是脾静脉受侵者，更易转移到左半肝。

胰腺癌；肝转移；门脉回流；多层螺旋CT

肝转移的出现预示恶性肿瘤晚期，与患者的预后相关。肝转移的基本方式是通过门静脉系统播散，门脉由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后方汇合而成，占肝脏血流的2/3[1]。胰腺癌初诊时一般多为癌症晚期，影像学多表现为包绕侵犯肠系膜及脾血管，故肿瘤细胞易进入门脉循环，肝脏为其常见转移部位，出现肝转移是手术的绝对禁忌证，需改变治疗方案[2]。有研究[3]发现，血液通过门静脉循环进入肝脏遵循一定的血流动力学规律。肠系膜上静脉和脾静脉的血流是分开的，门静脉造影显示，脾静脉倾向于汇入肝左叶，而肠系膜上静脉更易于汇入肝右叶，这一结果影响门静脉入肝的血流分布，导致肝转移选择性分布。2016年11月，我们探讨了胰腺癌肝转移瘤的分布及其与原发部位的关系。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年12月～2016年6月泰山医学院附属医院107例胰腺癌肝转移患者临床及影像资料，患者均行腹部动态增强CT三期扫描且经穿刺活检证实为胰腺癌，其中胰头癌40例(胰头癌组)，胰体尾癌67例(胰体尾癌组)。107例胰腺癌肝转移患者中男66例、女41例，年龄32～87岁，平均53岁。临床症状包括上腹部疼痛、腹胀、皮肤及黏膜黄染、纳差、消瘦等，患者均无肝炎病史，至少有一项肿瘤标记物(CA19-9、CEA、CA125、CA724)升高。肝转移瘤依据穿刺活检或典型影像学及临床随访证实，随访时间不少于6个月。排除标准：胰腺癌外的其他肿瘤病史。

1.2 腹部动态增强CT三期扫描方法 应用Philips Brilliance 128/256层螺旋CT扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，螺距1.015 mm，矩阵512×512，层厚5 mm，重建层厚1.5 mm。患者取仰卧位，平静呼吸，从膈顶扫描到双肾下极平面，先平扫，后增强扫描。对肘静脉以3～4 mL/s速率注射碘海醇(300 mgI/mL)90 mL，行三期动脉增强扫描，注射后20～25 s动脉期扫描，35～35 s胰腺期扫描，75～80 s门脉期扫描。由两名高年资影像科医师在对CT图像进行分析，意见相左时经协调一致确定。

1.3 临床及影像评价指标 ①胰腺癌原发部位：以肠系膜上静脉为界分为胰头癌和胰腺体尾部癌。②原发肿瘤大小：以肿瘤最大截面长径为准。③肝左右叶及各肝段转移瘤数目：依据Cantlie线确定。肝转移周围<3 mm的卫星灶不计入内[4]。右半肝包括5～8段，左半肝包括1～4段。跨线生长的转移灶，以病灶中心为参考。④肠系膜及脾血管受侵：影像检查肿块包绕侵及血管、血管周围脂肪间隙消失。

2 结果

2.1 肿瘤大小及肝左右叶转移瘤数目与胰腺癌原发部位的相关性 胰头癌组、胰体尾癌组原发肿瘤直径分别为(3.14±0.99)、(5.08±1.92)mm，两组比较，P<0.05。胰头癌组、胰体尾癌组肝左叶转移瘤数分别为(3.25±2.63)、(6.61±6.32)个，肝右叶转移瘤数分别为(13.05±12.74)、(9.30±8.71)个，两组比较，P均<0.05。胰头癌右∶左半肝转移瘤数目比率为4.02∶1(522/130)，胰体尾癌右∶左半肝转移瘤数目比为1.41∶1(623/443)，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。肝转移瘤在8个肝段(尾状叶、左外叶上段、左外叶下段、左内叶、右前叶下段、右后叶下段、右后叶上段及右前叶上段)的分布差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 肠系膜上静脉及脾静脉侵犯与胰腺癌原发部位的相关性 胰头癌组及胰体尾癌组肠系膜上静脉受侵率分别为70%(28/40)、34.3%(23/67)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。胰头癌组及胰体尾癌组脾静脉受侵率分别为25%(10/40)、86.6%(58/67)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 肠系膜上静脉及脾静脉受侵与否与肝右、左叶转移瘤数目的相关性 胰头癌组肠系膜上静脉受侵者与未受侵者肝右叶转移瘤数目分别为(15.36±13.00)、(7.42±6.50)个，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。胰体尾癌组脾静脉受侵者与未受侵者肝左叶转移瘤数目分别为(7.14±6.07)、(3.22±2.21)个，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

多项研究发现，肝脏血流灌注不均，尤其是门静脉循环。血流动力学说认为血液流入门静脉主干是双重的，由于门脉主干较短，汇合后的肠系膜上静脉和脾静脉血流仍维持分离状态，门脉血流系统被认为是这两条静脉的分开循环，并非混合。一方面，由于门脉右支相对较大，肠系膜上静脉和门静脉右支间角度平滑，使得大部分肠系膜上静脉血流进入门脉右支及右肝。另一方面，脾静脉和肠系膜下静脉的血液则易流入门静脉左主干供应肝左叶，但由于门静脉左支口径小，部分血流亦流入门静脉右支。故肝右叶接收大部分的血流，甚至包括小部分脾静脉。因此，经肠系膜上静脉引流的病变，优先转移到右肝。经脾静脉或肠系膜下静脉的病变，可转移到右肝和左肝[3,5]。

目前对于肝转移瘤分布情况与原发肿瘤部位的相关性研究较少。Shirai等[6]研究认为，原发肿瘤部位影响肝转移瘤分布情况。Wigmore 等[7]对结直肠癌肝转移瘤切除患者的肝转移分布进行研究，然而由于左右半肝的相对大小，未能证实肿瘤部位与肝转移瘤分布的关系。Konopke 等[8]将左右肝大小比例考虑在内，证实了右半结肠肿瘤肝转移主要在右半肝，左半结肠肿瘤肝转移分布较均匀。Hata等[9]对包括胰腺癌在内的多种恶性肿瘤肝转移瘤的分布情况进行研究，分析发现肿瘤细胞经门静脉入肝的分布情况取决于肿瘤注射部位，且与血流动力学分配现象一致，但他们未进一步区分胰头癌或胰腺体尾部癌肝转移情况。同时Bhosale 等[10]通过对肝转移瘤的分布位置进行研究分析，成功预测了原发肿瘤的位置。Ambrosetti等[11]研究结果提示胰体尾癌患者肝转移瘤数目显著高于胰头癌患者，且右半肝/左半肝转移瘤数量之比存在统计学差异。

本研究中两组胰腺癌肝右叶转移瘤数目均显著高于肝左叶转移，一方面由于不管原发肿瘤部位在哪里，肝左右叶体积相对比例不符，肝右叶体积相对较大，肝右叶血供较多，故肝转移更倾向发生于右肝。另一方面，门脉右支的角度也许可解释肝转移更易发生在右肝的原因，这种效应类似于右肺主支气管的天然成角更小，使得进入主支气管的物体更易吸入右肺。本研究中胰头癌相较于胰体尾癌更倾向于转移到右肝，两者右：左半肝转移瘤比率差异有统计学意义。多数胰腺癌通过对邻近血管如肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉甚至门脉主干等的侵犯实现肝血行转移[12]，肿瘤细胞通过受侵血管进入门脉循环，遵循门脉血流动力效应规律，在肝内选择性分布。胰头癌易包绕侵犯肠系膜上静脉，而胰体尾癌更倾向于累及脾静脉，故相较于胰体尾癌，胰头癌显著倾向于转移到右半肝。考虑到肝左右叶体积差异性，假设肝右叶与左叶体积比为2∶1，两肝转移数目应该为2∶1。

本研究中胰头癌右∶左半肝转移瘤比率分别为4.02∶1，远高于正常左右叶体积分布的比例，而胰体尾癌右：左半肝转移瘤比率则小于2∶1，说明胰体尾癌肝转移瘤更易分布在肝左叶。此外，肠系膜上静脉受侵犯的胰头癌，发生肝右叶转移的概率较肠系膜上静脉未受侵犯者高。胰体尾癌发生脾静脉侵犯的情况下，肝左叶转移的风险亦将显著增加，进一步证实了门脉血流入肝分布特征。因此，胰腺癌不同原发部位的静脉回流不同导致肝叶转移分布与其原发部位间有显著相关性。

综上所述，肝转移瘤的分布受胰腺癌原发部位的影响，胰头癌，尤其是肠系膜上静脉受侵者，倾向于转移到右半肝，而胰体尾癌，尤其是脾静脉受侵者，更易转移到左半肝。

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朱建忠(E-mail:tyyh1129@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.017

R735.9

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1002-266X(2017)09-0053-03

2016-12-28)