曹旭栋, 丁文鸽

(1. 江苏省金坛市中医院 骨科, 江苏 常州, 213245; 2. 江苏省常州市第一人民医院 骨科, 江苏 常州, 213003)



踝关节后外侧入路内固定治疗后踝骨折的临床研究

曹旭栋1, 丁文鸽2

(1. 江苏省金坛市中医院 骨科, 江苏 常州, 213245; 2. 江苏省常州市第一人民医院 骨科, 江苏 常州, 213003)

踝关节骨折; 创伤性关节炎; 踝关节后外侧入路内固定

踝关节骨折中后踝骨折也是临床常见的骨折，此类骨折多数同时存在踝关节不稳，证据[1]表明后踝骨折会增加创伤性关节炎的发生率，预后常不能令人满意。传统手术从前往后的拉力螺钉固定，固定不是很牢靠，容易出现术后骨块移位，最终导致踝关节创伤性关节炎。若术后加外固定辅助维持关节稳定，这样就不利于踝关节的早期功能锻炼康复。近年来，对此类骨折患者，采用踝关节后外侧入路切开复位坚强内固定，固定可靠，可早期进行功能锻炼，经过随访，术后效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例患者，男6例，女4例; 年龄21～34岁，平均28岁; 受伤原因: 运动伤8例，高处坠落2例; 骨折根据Lauge-Hansen分型[2]: 旋前外旋型8例，旋后外旋型2例，均为闭合性骨折。后踝骨折块占胫骨下端关节面1/4者7例, 1/3者3例。伤后踝关节肿胀明显，都在伤后5～10 d肿胀稍好转后进行手术，术前常规摄X光片。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，俯卧位，常规消毒铺巾。在腓骨后缘和跟腱外侧缘之间的中央沿腓骨尖向腓骨近端作一长约10 cm的纵向切口，注意保护腓肠神经，腓骨肌腱外侧剥离暴露腓骨，直视下解剖复位腓骨远端骨折，腓骨后外侧以解剖形锁定钢板固定，钢板位置避开腓骨肌腱沟，以免术后腓骨肌腱处疼痛。通常先解剖复位腓骨，这样胫骨后踝也容易复位，但是特殊情况需要胫骨和腓骨“综合复位”，才能得到相对满意的复位。据腓骨远端的解剖形态，钢板近端可放于腓骨后外侧的嵴上，而钢板远端置于外踝尖但不能干扰腓骨肌腱。腓骨肌腱内侧，在腓骨肌腱与拇长屈肌间隙进入，充分暴露解剖复位后踝，避免损伤下胫腓后韧带，后踝骨折块由于下胫腓后韧带牵拉向外上方移位，复位后支持钢板或者空心钉固定后踝，然后屈曲膝关节，采用踝关节前内侧弧形切口复位固定内踝。

1.3 术后处理

术后常规拍摄X光片和CT, 术后常规应用抗生素3 d。术后即可开始不负重踝关节功能锻炼，注重踝关节背伸跖屈训练，尽可能在疼痛范围内增加活动范围, 3～4周后根据摄片情况开始扶拐部分负重，复查X线片示骨折愈合后逐渐弃拐负重行走。

2 结 果

手术时间平均1 h，所有患者的骨折均能获得满意的解剖复位，术后伤口均Ⅰ期愈合，无切口感染及钢板外露。按Leeds术后X线评估标准评定: 优8例，良2例，优良率为100%。平均随访15个月，骨折全部获得愈合，平均愈合时间80 d, 无内固定断裂等并发症。据美国足踝骨科协会的足踝评分系统评分，优(90～100分)8例，良( 80～89分) 2例，无可(70～79分)、差(<69分) 患者，优良率为100%。

3 讨 论

踝关节骨折是常见的损伤，其中后踝骨折在踝关节骨折中也较为多见，骨折类型多样，从小的后踝撕脱性骨折到大的后踝移位明显的骨折。后踝的完整和胫腓韧带附着点位置对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定和踝关节稳定性有着重要作用，所以术中尽可能准确复位，坚强固定后踝骨折，术后早期功能锻炼对于踝关节功能恢复有重要的意义[3]。近年来，采用踝关节后外侧入路切开复位，坚强内固定后踝骨折，固定可靠，患者可早期进行功能锻炼，踝关节功能得到很好的恢复，得到良好的临床疗效。踝关节是人体中重要关节之一，它承担人体轴向的大部分重量，骨性结构和其周围的韧带组织组成其结构稳定性。后踝骨折占踝关节骨折的7%～44%, 大部分后踝骨折发生在旋后外旋型骨折中。当足处于跖屈位踝关节受到由后向前下的应力时，距骨体后部进入踝关节，踝关节已处于不稳定状态，距骨撞击后踝而发生骨折。

研究[4]发现，此类损伤必须尽可能尽早解剖复位后踝骨折，不稳定或难复性的后踝骨折长期随访结果不能令人满意，研究也建议大于25%后踝骨折块应行切开复位坚强内固定。由于后踝骨折向上方移位导致胫骨下关节面接触面积减少，胫距关节面受力不均，增高了发生创伤性关节炎的可能。同时，后踝骨折对下胫腓联合稳定性的影响很大，后踝骨折块为下胫腓后韧带的附着点，通过解剖复位后踝骨块，可增强下胫腓韧带的张力和胫腓联合的稳定性，复位固定后踝骨折对获得稳定的踝关节很是重要[5]。研究[6]还表明，关节面塌陷大于1 mm的踝关节骨折患者，后期出现创伤性关节炎的概率达到42%。大量解剖学、生物力学及临床研究的综合结果表明，准确复位重建踝关节骨折的重要意义。因此，踝关节骨折治疗的关键在于恢复踝穴接近正常的位置、距骨的正常解剖以及负重关节面的平整性。所以，解剖复位坚强固定后踝骨折对于整个手术过程很是重要。

后外侧入路处理踝关节骨折视野暴露清晰，可以看到胫骨关节面及移位骨折块、软骨损伤的情况，直视下确保骨折块解剖复位，完整清理关节内骨与软骨碎片。临床上同时存在外踝骨折和后踝骨折的骨折，常规的治疗方法是钢板固定外踝的同时拉力螺钉闭合复位固定后踝。胫骨远端从前往后以拉力螺钉固定后踝，此手术方式操作简单、有保护后踝软组织血运的优势[7]。但是，胫骨远端为松质骨，后踝仅以拉力螺钉固定不是很牢靠，易造成骨折块碎裂。术后早期功能锻炼时，距骨向后上方的应力和下胫腓后韧带牵拉应力仍有导致骨折块移位的可能，故距骨易向后脱位及发生踝关节创伤性关节炎，因此术后仍需辅以石膏或支具固定。采用后外侧入路通过一个切口以两钢板固定外踝与后踝骨折，复位良好，固定可靠。由于老年人常有骨质疏松，在腓骨外侧安放钢板不能获得牢靠固定，而且经常有腓骨向后成角畸形，把钢板放置在腓骨后外方能有效地防止远端骨折向后方成角移位。而且，锁定钢板固定后踝骨折较拉力螺钉能明显增加稳定性，术后不需用支具制动，可早期行踝关节功能锻炼。踝关节后外侧入路后踝显露充分，直视下骨折块复位操作容易，锁定钢板固定确切可靠，对于不适于用拉力螺钉固定的粉碎性后踝骨折是一种较好的选择。完全正后侧骨块可选择重建板，如骨折块偏向内侧或外侧、范围较大或粉碎，可选用远端“T”型板固定。

本研究认为，据踝关节生物力学后踝骨折的解剖复位与坚强固定是必要的，波及关节面且移位程度大于2 mm, 均应行解剖复位，恢复踝穴生理形态，坚强固定后踝骨块，增加踝关节的稳定性，早期进行功能锻炼。踝关节后外侧入路治疗后踝骨折操作简单，复位确实，固定可靠，效果良好，值得临床推广运用。

[1] Tejwani N C, Pahk B, Egol K A. Effect of posterior malleolus fracture on outcome after unstable ankle fracture[J].J Trauma, 2010, 69(3): 666-669.

[2] Lauge-Hansen N (1949) Ligamentous ankle fractures; diagnosis and treatment[J].Acta Chir Scand, 1949, 97(6): 544-550.

[3] Papachristou G, Efstathopoulos N, Levidiotis C.Chronopoulos E (2003) Early weight bearing after posterior malleolar fractures: an experimental and prospective clinical study[J]. J Foot Ankle Surg, 2003, 42(2): 99-104.

[4] De Vries J S, Wijgman A J, Sierevelt I N. Schaap GR (2005) Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment[J].J Foot Ankle Surg, 2005, 44(3): 211-217.

[5] Young K W, Kim J S, Cho J H, et al. Lee KT Paratrooper's ankle fracture: posterior malleolar fracture[J].Clin Orthop Surg, 2015, 7(1): 15-21.

[6] Stufkens S A, Knupp M, Horisberger M, et al.Cartilage lesions and the development of osteoarthritis after internal fixation of ankle fractures: a prospective study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(2): 279-286.

[7] 赵文, 唐佩福, 彭海州, 等. 后踝固定治疗踝关节骨折的临床疗效[J]. 中国修复重建外科杂志, 2010, 24(12): 1432-1436.

2017-01-09

国家自然科学基金资助项目(81272017); 江苏省常州高层次医学人才培养项目(2016czbj030)

R 683

A

1672-2353(2017)09-139-02

10.7619/jcmp.201709039