王壮志，贾荣娟

（山东省威海市中心医院，山东 威海 264400）

综合方法治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察

王壮志，贾荣娟

（山东省威海市中心医院，山东 威海 264400）

目的：观察综合方法治疗脑卒中后吞咽障碍的效果。方法：60例按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。两组均在药物治疗的基础上进行常规康复训练，包括吞咽训练和吞咽电刺激。观察组加用颈项结合深层次针刺治疗，对照组加用常规针刺法。结果：吞咽功能评分观察组明显优于对照组（ t=7.32，P＜0.01），总有效率观察组明显高于对照组（χ2=4.36，P＜0.05）。结论：综合方法治疗脑卒中后吞咽障碍效果较好。

脑卒中后吞咽障碍；综合方法；对照治疗观察

脑卒中是高发病率、高致残率、高死亡率的疾病，致残率高达75%［1］。吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一，其发生率37%～78%［2］，吞咽障碍易发生吸入性肺炎、营养不良等并发症，是急性脑卒中患者死亡的独立危险因素［3］。本研究用综合方法治疗脑卒中后吞咽障碍疗效较好，总结如下。

1 临床资料

共60例，均为2015年1月至2015年10月收治患者。男37例、女23例，年龄41～65岁、平均（56.3±8.64）岁，病程30～90天，洼田饮水试验分级Ⅲ级31例、Ⅳ级22例、Ⅴ级7例，脑梗死47例、脑出血13例。按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。两组年龄、性别、病程、脑卒中类型、吞咽困难分级等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准［4］：符合《中西医结合卒中单元》中吞咽困难的临床诊断标准。

纳入标准：①符合脑卒中诊断标准，并经CT或MRI检查确诊；②洼田饮水试验Ⅲ～Ⅴ级，有吞咽障碍、饮水呛咳等症状；③病程30～90天；④生命体征平稳、意识清楚、能配合康复治疗；⑤签署知情同意书。

排除标准：①影像学检查未能发现脑血管疾病；②合并心、肝、肺、肾、脑功能衰竭；③精神疾病患者；④意识水平下降，一般状况极差，不能耐受康复训练；⑤合并其他咽喉部疾病；⑥合并严重肺部感染、皮肤感染；⑦合并严重感觉性失语、重度痴呆、不能配合针刺。

2 治疗方法

两组均在药物治疗的基础上进行常规康复训练，包括吞咽训练和吞咽电刺激。①吞咽功能训练：a.冰刺激和空吞咽，在吞咽前使用冰冻毛笔笔尖蘸少许冰水，轻柔、长时间地触碰和刺激前、后腭弓、软腭弓、咽后壁及舌后部，提高触发吞咽反射区域的敏感性，有效强化吞咽反射，然后嘱患者做空吞咽动作，如出现呕吐反射则立即中止，以免诱发呛咳、误吸；b.声门关闭训练：指导患者进行咳嗽及屏气发声运动，防止和减少食物进入气管内；c.吞咽相关肌肉训练：主要针对舌肌、软腭以及喉肌进行训练；d.摄食训练：首先采用最易吞咽的糊状食物，再逐渐过渡到稀流质、半固体和固体食物，进食时一般以一口量为原则，同时采取点头吞咽或侧屈吞咽等吞咽技巧。由专业治疗师进行训练指导，每次30min，每日治疗1次，治疗2周为一疗程。②电刺激治疗：选择美国VitalStim公司生产的吞咽障碍理疗仪，口腔期吞咽困难者应在两侧面颊放置大电极板；咽期吞咽障碍者则应在双侧下颌下三角处和颈后第7颈椎处放置电极，刺激电极为点状电极。进行电刺激的同时让患者进行吞咽动作，时间2～3s，间隔5～6s， 每次30min，电流强度应以能耐受并可见吞咽动作最佳。1个月为一疗程，共治疗1个疗程。

观察组加用颈项结合深层次针刺治疗。取吞咽穴 （舌骨与喉结之问，正中线旁开0.5寸凹陷中）、风池、翳风、完骨、廉泉穴、旁廉泉（在廉泉穴旁开1寸处）、合谷。患者取坐位或侧卧位，吞咽穴直刺入0.3寸，快速捻转行针15s后出针，出针后压迫针孔。风池和完骨穴针向喉结，震颤进针1.5～2寸，施捻转补法，施针1～2min，以咽喉部麻胀为度；翳风穴（双侧）针向对侧翳风穴，进针1.5～2寸，操作手法及施手法时间同风池穴；廉泉穴和旁廉泉穴针向舌根直刺1.2～1.5寸，有麻胀感停止进针，施捻转泻法l～2min，出针，不留针。出针后均作10次最大程度的吞咽动作。合谷采用常规针刺法，平补平泻。留针20～30min。每日1次，10天为一疗程，间隔2天进行下一疗程，2个疗程后评价疗效。

对照组加用常规针刺法：取廉泉、金津、风池、人迎、扶突、天突、玉液及水沟穴，用40～50mm毫针，进针后提插捻转，平补平泻，得气后留针30min。1日1次，10天为一疗程，2个疗程后评价疗效。

3 观察方法

吞咽功能评定采用洼田氏饮水试验［5］：嘱患者喝下30mL温开水，观察其所需时间及呛咳情况，I级为在5s内将水1次性顺利饮完，期间无呛咳，计0分；Ⅱ级为在5s内将水1次性饮完，期间有呛咳，或5s以上将水分2次饮完，期间无呛咳，计2分；Ⅲ级为5s以上将水1次性喝完，期间有呛咳，计4分；Ⅳ级为5s以上将水分2次以上饮完，期间有呛咳，计6分；V级为屡屡呛咳，10s内全量咽下困难，计8分。

4 疗效标准［6］

治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定I级。有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评级为Ⅱ级。无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评级为Ⅲ或Ⅲ级以上。

用SPSS13.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以（±s ）表示、用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

吞咽功能评价比较：两组吞咽功能评分均较治疗前有改善，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组效果明显优于对照组，差异有统计学意义（t=7.32，P＜0.01）。

临床疗效比较：观察组总有效率8 6.7%、对照组6 3.3%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.36，P＜0.05）。

6 讨 论

吞咽障碍属中医 “喉喑”、“喉痹”等范畴。肝肾虚衰，精血不能上荣，阴阳失调，气血逆乱，风、火、痰阻滞脑脉经络，阳气不达，窍闭神匿，故饮水呛咳、吞咽困难［8］。

大量的重复康复训练能够刺激中枢神经系统建立新的运动投射区，也使处于休眠状态的突触被代偿使用，并逐渐能发放神经冲动，重建失去的功能，从而改善吞咽功能［9］。神经肌肉电刺激的作用是通过低频电流刺激完整的外周神经使其去极化产生肌肉收缩，防止废用性肌萎缩，并通过大量的重复刺激增强肌力。它间接刺激兴奋大脑的高级中枢，重建神经反馈回路，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成［10］。但由于吞咽是一个极其复杂的生理过程，而经皮电刺激往往难以准确对某个肌肉群（如咽缩肌群位于咽深部）进行有效刺激，故疗效还有待进一步提高［11］。

颈项结合深层次针刺法较常规针刺法更具优势。廉泉位于喉结上方，乃任脉与阴维脉之交会穴，主治舌强不语，吞咽困难，《铜人腧穴针灸图经》指出可治“口噤，舌根急缩，下食难”；旁廉泉位于任脉，与正廉泉毗邻，均近舌本、邻结喉。以长针深刺此穴，可直接刺激舌根部的舌下神经和舌咽神经，并调整局部气血运行，营养局部肌群，直接调节颌舌肌的伸屈，咽缩肌的吞咽功能，从而达到祛风通络、疏利舌本、开窍利言之功。吞咽穴位于颈前部 （舌骨与喉结之间），针刺该穴可刺激咽上缩肌、咽中缩肌、部分咽下缩肌、舌骨舌肌及茎突舌骨肌等；风池穴为足少阳胆经与阳维脉的交会穴，与吞咽功能密切相关，针刺风池穴可改善椎-基底动脉的血流供应，降低外周阻力，降低颈部软组织的紧张状态。多数脑卒中恢复期患者，吞咽效应器很难在缺少有效刺激情况下形成精细协调的运动，通过针刺可提供足够强度的有效刺激帮助效应器“苏醒”，从而加速吞咽功能恢复及脑皮质功能重塑［5］。

在常规吞咽训练基础上辅以颈项结合深层针刺治疗可有效改善脑卒中后吞咽障碍，且无明显不良反应。

［1］ 王陇德.行动起来，防控脑卒中［J］.家庭医药，2013，（1）：32.

［2］ 李宝栋，白晶，潘亮，等.序贯针法治疗卒中后吞咽障碍疗效观察［J］.上海针灸杂志，2015，34（3）：203-204.

［3］ MARTINO R，PRON G.DIAMANT NE.Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke：insufficient evidence for guidelines［J］.Dysphagia，2000，21：19-30.

［4］ 郭伟.针刺对中风患者吞咽功能障碍的改善作用［J］.上海针灸杂志，2009，28（12）：707-708.

［5］ 李宝栋，白晶，高维滨，等.颈部针刺联合吞咽训练对脑卒中后咽阶段吞咽障碍的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2013，35（1）：31-32.

［6］ 大西幸子，孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术［M］.北京：中国医药科技出版社，2000：7-18.

［7］ 王晓松，曾慧.脑卒中后吞咽障碍的治疗新进展［J］.中国老年学杂志，2014，34（22）：6538-6539.

［8］ 陈幸生，何彦蓉，何俊良，等.深刺风府配合芒针透刺治疗假性球麻痹吞咽障碍的临床研究［J］.针灸临床杂志，2014，30（6）：51-53.

［9］ 祝飞虹，吴赞杨，郑娟芬，等.舌下三针联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效观察［J］.中国医师杂志，2015，17（4）：586-587.

［10］ 姜昭，王亚平，郭承承.神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2012，34（5）：357-360.

［11］ 赵健乐，程娟花，牛森林.神经肌肉电刺激治疗脑损伤后吞咽障碍的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2012，34（11）：818-821.

R743.3

B

1004-2814（2017）11-1273-02

2017-06-18