桂松林 通讯作者：刘光伟(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

·成药应用·

鳖甲煎丸对肝硬化患者APRI及门脉内径影响的临床观察

桂松林 通讯作者：刘光伟
(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

肝硬化是肝病的终末阶段，在广泛纤维化基础上形成再生结节及假小叶是其基本病理特点，中医多归属于“积聚”范畴。目前内科治疗以积极控制原发病及并发症为主，缺乏有效逆转肝硬化及纤维化西药，中医药治疗对肝硬化改善及逆转具有显著疗效，逐渐得到重视。鳖甲煎丸源于《金匮要略》，具有养血活血、软坚消癥的功效，笔者统计并观察应用鳖甲煎丸治疗的肝硬化患者50例，统计其天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值评分指数(APRI)及门脉内径变化判断临床疗效，现报道如下。

一般资料

所有观察病例均选自2013年12月—2015年12月河南中医学院第一附属医院肝胆脾胃三病区住院治疗患者，经统计符合纳入标准并剔除排除标准者共计50例，其中男性31例，年龄27～78岁，平均(49.23±12.31)岁；女性19例，年龄40～77岁，平均(58.42±11.06)岁，组内数据差异无统计学意义(P>0.05)。

诊断标准：肝硬化诊断标准参考《肝硬化中西医结合诊疗共识》[1]及《内科学》[2]制定。具体如下：有肝功能减退和门脉高压同时存在的证据，或影像学(彩超、CT、磁共振)所见肝硬化征象，或肝活检可见假小叶形成可确立诊断。

纳入标准：①符合肝硬化临床诊断；②应用鳖甲煎丸抗纤维化治疗疗程半年以上；③均口服中成药制剂鳖甲煎丸(武汉中联药业有限公司生产)3 g/次，每日2次；④可采集完善临床观察指标。

排除标准：①年龄大于85周岁或小于12周岁；②妊娠、未戒断的酗酒或吸毒者；③治疗期间行食管胃底静脉曲张套扎术、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPS)、肝移植等镜下及外科治疗者；④合并心、脑、肾等严重疾病者；⑤治疗期间进展为肝癌者。

治疗方法

50例患者均口服中成药制剂鳖甲煎丸(武汉中联药业有限公司生产)3 g/次，每日2次；治疗疗程为半年以上。

治疗结果

记录患者治疗前及治疗6个月时门冬氨基转移酶(AST)、血小板(PLT)及门脉内径宽度，对比治疗前后APRI数值差异。APRI=(AST/AST正常值上限)×100/PLT计数(109/L)。

结果：治疗后APRI水平显著下降，门脉内径宽度略有下降。经统计处理，鳖甲煎丸治疗前后APRI差异有统计学意义(P<0.05)，门静脉内径变化无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 50例患者治疗前后APRI、AST、PLT、门脉内径比较±s)

注：AST参考值0～40 U/L，PLT参考值(100～300)×109/L

讨论

肝硬化病理特征均可见肝内结节，结合其临床表现，目前中医学多将其归于“积聚”“肝积”等范畴[3]，失代偿期又符合“鼓胀”“黄疸”特征，气、痰、瘀互结是其基本病机[4]，疾病中后期，伤脾碍胃，以致肝、脾、肾亏虚，气血不足,表现为虚实夹杂。鳖甲煎丸原载于《伤寒杂病论》，方中以鳖甲软坚散结癥为君药，臣以大量活血化瘀、利湿化痰药物，并佐以益气养血扶正药物[5]，故可针对肝硬化病机攻补兼施，改善气滞、痰凝、瘀阻，临床治疗肝硬化具有坚实的理论基础。

目前对肝硬化/纤维化的诊断分级以肝脏穿刺活检为标准，但该方法费用昂贵且存在一定风险，临床应用局限性较大，故国内外均致力于建立无创伤性肝纤维化评估系统，尤以血清学诊断模型[Forns指数、FIB-4 (fibrosis index based on the 4 factor)、APRI、AAR(天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶比值)、PGA]成本低、易于推广，多项研究表明[6-7]APRI、Forns指数、FIB-4、AAR与肝组织活检具有高度一致性。研究表明APRI对肝纤维化各期的辅助诊断均具有良好价值，可有效避免33%以上的活检，且比 AAR参考价值更大[8-9]。本研究结果表明鳖甲煎丸治疗半年后患者APRI评分显著下降，提示鳖甲煎丸临床实际应用中可有效改善肝脏纤维化，延长疗程对肝纤维化改善情况有待进一步观察。

肝硬化门脉回流受阻导致门静脉压力升高，持续门脉高压是肝病晚期多种并发症的主要原因之一，目前对门脉压力评估较为准确的方式是经颈静脉插管肝静脉压力梯度测定[10]，但其创伤性限制了其临床应用，超声、CT等影像学检查借助门静脉及脾静脉增宽情况、脾脏大小、腹水量等评估门静脉高压情况，成为理想的检测方法，目前对门脉内径与肝硬化、肝功能相关性的认识尚存在争议，刘文娜等[11]研究发现门脉内径宽度与肝功分级、门脉高压情况呈正相关，但刘桂勤等[12]研究结果并不支持该理论，本研究显示鳖甲煎丸可改善肝硬化及纤维化，但门脉内径无明显变化，亦提示门脉内径可能与肝硬化程度、门脉高压改善情况无关。另一方面肝脏纤维化形成与溶解平衡反转，最终肝硬化逆转，门脉压力降低，疗程相对较长，故不排除延长治疗时间后门脉压力显著降低，门脉内径逐渐减小的可能。

本研究表明鳖甲煎丸可有效改善肝脏纤维化及硬化，具有一定临床推广价值。但本研究碍于评估体系相对单一、样本量偏小、观察时间不足，无法准确反映出鳖甲煎丸对门脉高压改善情况，有待后续大样本、长周期的观察。

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2016-05-16)