张 妍，赵清侠，马 蓓，文 强，肖珊珊

PDCA循环联合微信用于手术护理文书质量控制

张 妍，赵清侠，马 蓓，文 强，肖珊珊

微信；PDCA循环；护理文书；质量控制

随着《医疗事故处理条例》等一批医疗法规的陆续颁布，医疗文书在维护医患双方利益中的重要性已不言而喻[1]。手术护理文书是手术护理过程的唯一客观记录。我部既往由于管理不到位，手术护理文书书写存在诸多问题。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，包括P(plan，计划)、D (do，执行)、C(check，检查)和A (action，处理)。在近期的手术室护理管理实践过程中，我部运用PDCA循环管理法，借助微信平台，提高护理文书书写质量，取得了良好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院手术二部年手术量达7000例。我部2016年1～3月未实施PDCA循环管理的护理文书设为实施前组，共计1827份，将2016年4～6月实施PDCA循环管理的护理文书设为实施后组，共计1769份。共有护士26名，其中4名为男护士，年龄23～55岁，其中硕士1名，本科 20名，大专6名，工作年限2～35年，100%使用微信。

1.2 PDCA循环

1.2.1 计划阶段 建立名称为“手术二部护理文书”的微信专项群，要求所有护士均加入，并规定此群仅用于展示或讨论手术护理文书相关内容，不得随意泄露患者相关信息。护理文书质控小组查阅了2016年1～3月我部的1827份护理文书，并按照《陕西省医疗护理文书书写规范》进行了质量审查。纳入审查20个文书记录项目：施行手术名称、手术标本记录、手术等级、手术部位、手术体位、术中临时医嘱、输液输血记录、输液部位记录、手术医师记录、手术时间填写、器械清点、气囊止血带、尿管、麻醉方式、负极板位置、患者信息、患者随身物品记录、患者去向记录、三方核查表签字等。……