杨路宗,张陈麟,朱洪生



围手术期电针干预髋关节置换术后患者谵妄临床研究

杨路宗,张陈麟,朱洪生

(上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

目的 观察围手术期电针干预髋关节置换术后患者谵妄(POD)的临床疗效。方法 将128例行髋关节置换术的患者随机分为治疗组和对照组,每组64例。治疗组在围手术期采用电针治疗,对照组进行常规术前准备及术后治疗。观察两组患者术前1 d、手术结束时及术后1 d血清星形胶质源性蛋白(S100b)的浓度变化,并比较两组术后3 d POD的发生率。结果 两组术后1 d POD发生率与同组出恢复室时比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组术后2、3 d POD发生率明显低于同组术后1 d(均＜0.05),治疗组术后3 d POD发生率明显低于同组术后2 d(＜0.05)。治疗组不同时间点(出恢复室及术后1～3 d)POD发生率与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。两组手术结束时及术后1 d S100b浓度与同组术前比较,差异均具有统计学意义 (＜0.05)。治疗组术后1 d S100b浓度与同组手术结束时比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。治疗组手术结束时及术后1 d S100b浓度与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。结论 围手术期电针治疗能有效降低髋关节置换术后患者谵妄的发生率,并减少其持续时间。

针刺疗法;电针;谵妄;髋关节置换术;手术后并发症

谵妄是老年患者外科重症术后常见的神经系统并发症,临床表现为意识、注意力、认知力等的短暂波动性障碍。术后谵妄(postoperative delirium, POD)使患者住院时间延长,医疗费用增加[1],还能导致围手术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。目前有Meta分析[2]证实针灸作为具有独特理论的非药物疗法,可以减少患者神经功能的缺损程度,提高日常生活能力。笔者在围手术期采用电针干预行髋关节置换术患者64例,并与常规治疗64例相比较,观察两组POD的发生率,现报告如下。

1 临床资料

128例患者均为上海中医药大学附属龙华医院骨伤科住院患者,均为股骨颈骨折,拟在全身麻醉下行髋关节置换术,排除智力障碍和精神障碍。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组64例。治疗组中男14例,女50例;年龄最小65岁,最大93岁,平均(81±9)岁。对照组中男12例,女52例;年龄最小68岁,最大95岁,平均(82±8)岁。两组性别及年龄比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

2 治疗方法

2.1 麻醉方法

患者进入手术室后,开放中心静脉通路,建立心电图、脉搏、血氧饱和度、有创血压等基本监护。采用静脉复合吸入全身麻醉,静脉滴注盐酸右美托咪定注射液(0.5mg/kg)15 min后,在静脉注射枸橼酸芬太尼注射液(2～3mg/kg)、注射用顺苯磺酸阿曲库铵(0.15～0.2 mg/kg)及丙泊酚注射液(1～1.5 mg/kg)的快速诱导下行气管插管。机械通气参数为潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率为12～15次/min。术中采用七氟醚吸入维持麻醉,按需追加枸橼酸芬太尼注射液和注射用顺苯磺酸阿曲库铵以维持生命体征平稳。手术后中心静脉通路接自控镇痛泵镇痛。

2.2 治疗组

取神庭、百会、内关。常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,得气后接G9805-C型电针仪(上海医用电子仪器厂),采用疏密波(密波20 Hz,疏波2 Hz),强度以针柄微颤为度,留针20 min。每日1次,自手术前3 d开始至手术后3 d,共治疗7 d。

2.3 对照组

采用常规术前准备;术后外科进行常规抗感染、抗凝及保护胃黏膜治疗,麻醉科随访3 d,随访内容同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 护理谵妄筛选评分(Nu-DESC)[3]

Nu-DESC常用于围手术期谵妄筛选,通过与患者简单交流得到其定向、行为、交流及感觉等方面的信息。两组患者分别于出恢复室时及术后1～3 d进行Nu-DESC评分,每个症状依据其严重程度记为0～2分,最高为10分,总评分≥2分即可诊断为POD。

3.1.2 血清星形胶质源性蛋白(S100b)

两组患者分别于术前1 d、手术结束时及术后1 d抽取静脉血,采用试剂盒检测S100b浓度,操作严格按照说明书。

3.2 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料用卡方检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组不同时间点POD发生率比较

表1 两组不同时间点POD发生率比较 [例(%)]

注:与对照组比较1)＜0.01;与同组出恢复室比较2)＜0.01;与同组术后1 d比较3)＜0.05;与同组术后2 d比较4)＜0.05

由表1可见,两组术后1 d POD发生率与同组出恢复室时比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组术后2、3 d POD发生率明显低于同组术后1 d (均＜0.05),治疗组术后3 d POD发生率明显低于同组术后2 d(＜0.05)。对照组术后1～3 d POD发生率比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。治疗组不同时间点(出恢复室及术后1～3 d)POD发生率与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。

3.3.2 两组不同时间点S100b浓度比较

由表2可见,两组术前S100b浓度比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组手术结束时及术后1 d S100b浓度与同组术前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组术后1 d S100b浓度与同组手术结束时比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。治疗组手术结束时及术后1 d S100b浓度与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。

表2 两组不同时间点S100b蛋白浓度比较 (±s,mg/L)

表2 两组不同时间点S100b蛋白浓度比较 (±s,mg/L)

组别例数术前手术结束时术后1 d 治疗组640.118±0.0200.147±0.0181)3)0.130±0.0211)2)3) 对照组640.121±0.0190.198±0.0211)0.182±0.0231)

注:与同组术前比较1)＜0.05;与同组手术结束时比较2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.05

4 讨论

谵妄是急性认知功能改变,表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。POD是指患者在经历外科手术后出现的谵妄,其发生具有明显的时间特点,主要发生在术后24～72 h[1]。POD的发生机制目前仍不明了,西医目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说。中医学认为谵妄等认知功能的障碍多由于脏腑虚衰、气血阴阳亏损、脑失所养、神明无主所致,病在脑、心。“脑为元神之府”,经络系统中,督脉与脑的关系最为密切,有“督为脑之经脉”之说,神庭、百会二穴同属督脉。神庭穴所主正是与精神智慧相关的神志、认知病,故“神者,智之渊也”。百会穴主要用于治疗头目及心神病症,《千金要方》:“狂痫不识人,癫病眩乱,灸百会九壮。”由此可见,神庭、百会二穴与脑的认知功能直接相关,故而对POD具有治疗作用。此外,心藏神主神志,“心脑同病”,因此属于心包经的内关穴也可治疗脑疾。内关具有宁心安神、通络止痛的功效,能有效稳定心脑血管状态,增强疼痛治疗效果,提高患者对手术的耐受性[4],这些都是有效减缓或消除POD的易感和促发因素。本研究结果显示,在围手术期1星期内电针百会、神庭、内关穴,可显著降低接受髋关节置换术的老年患者POD的发生率,并缩短POD的持续时间,有效促进患者认知功能的恢复。

S100b是常用的检测脑损伤的指标,可用于评价认知障碍的发生率、病程及结局。有研究[5-7]表明,血清S100b浓度升高对预测POD的发生有一定临床意义,van Munster BC等[6]进一步证实血清S100b浓度变化与炎性因子IL-6和IL-8浓度变化相关,认为神经炎性反应与脑功能紊乱有关。本研究显示,治疗组S100b浓度升高程度小,回落速度快,表明电针百会、神庭、内关穴能有效减轻中枢神经元的损伤,加快损伤修复,改善髋关节置换术患者围手术期脑神经系统炎性反应程度,从而降低了POD的发生率。

另外,在围手术期1星期的时间内,在电针躯体治疗的同时,医护人员耐心的询问、陪伴和安慰对患者也起到较显著的心理疏导和治疗作用,这也是POD非药物防治的重要措施。入组的患者绝大多数是高龄患者,他们对针灸等中医学的认知和接受程度较高,能更好地发挥电针的治疗功效。

[1] 中华医学会麻醉学分会.中国麻醉学指南与专家共识(2014版)[S].北京:人民卫生出版社,2014:311-318.

[2] 袁思斯,张树怡.针灸治疗脑卒中后认知障碍的Meta分析[J].中国民族民间医药,2010,19(9):47-48.

[3] Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F,. Fast, systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients: the nursing delirium screening scale[J]., 2005,29(4):368-375.

[4] Li YC, Xi CH, An YF,. Perioperative inflammatory response and protein S-100bconcentrations - relationship with post-operative cognitive dysfunction in elderly patients[J]., 2012,56(5):595- 600.

[5] 方开云,朱炎,冯亚平,等.血清S-100b蛋白和NSE水平预测不同年龄患者术后谵妄的准确性[J].中华麻醉学杂志,2012,32(1):27-30.

[6] van Munster BC, Korse CM, de Rooij SE,. Markers of cerebral damage during delirium in elderly patients with hip fracture[J]., 2009,9(1):21-25.

[7] 杨路宗,陆黎,朱洪生.针刺麻醉应用于经皮椎体后凸成形术疗效观察[J].上海针灸杂志,2011,30(12):850 -852.

Clinical Study of Perioperative Electroacupuncture Intervention in Postoperative Delirium in Hip Replacement Surgery Patients

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,200032,

Objective To investigate the clinical effect of perioperative electroacupuncture intervention on postoperative delirium (POD) in hip replacement surgery patients. Method One hundred and twenty-eight patients who would undergo hip replacement surgery were randomly allocated to treatment and control groups, 64 cases each. The treatment group received perioperative electroacupuncture and the control group, routine preoperative preparation and postoperative treatment. Serum S100bprotein concentration was measured in the two groups of patients at one day before, the end of and one day after surgery. The incidences of POD were compared between the two groups at one, two and three days after surgery. Result There was a statistically significant difference in the incidence of POD between at one day after surgery and recovery from anesthesia in the two groups (＜0.01). In the treatment group, the incidence of POD was significantly lower at two and three days than at one day after surgery (both＜0.05) and at three days than at two days after surgery (both＜0.05). There was a statistically significant difference in the incidence of POD between the treatment and control groups at different time points (recovery from anesthesia, and one, two and three days after surgery) (＜0.01). In the treatment group, there was a statistically significant difference in S100bprotein concentration between at one day after and the end of surgery (＜0.05). There was a statistically significant difference in S100bprotein concentration between the treatment and control groups at the end of and one day after surgery (＜0.05). Conclusions Perioperative electroacupuncture treatment can effectively decrease postoperative incidence of delirium and its duration in hip replacement surgery patients.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Delirium; Hip replacement surgery; Postoperative complications

1005-0957(2017)03-0300-03

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.03.0300

杨路宗(1977—),男,主治医师,Email:quentin.y@tom.com

2016-11-02