樊留博,江毅卿,王灵芝,刘莹莹,刘宝华



子午流注纳甲法针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫临床研究

樊留博1,江毅卿1,王灵芝1,刘莹莹1,刘宝华2

(1.温州医科大学附属台州医院,台州 317000;2.温州医科大学附属第二医院,温州 325035)

目的 观察应用表面肌电图(sEMG)评价子午流注纳甲法针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的临床疗效。方法 将52例脑卒中后痉挛性偏瘫患者随机分为治疗组和对照组,每组26例。两组均采用常规康复训练治疗,治疗组在此基础上采用子午流注纳甲法针刺治疗,对照组采用常规循经取穴针刺治疗。两组均每日治疗1次,15次为1个疗程。治疗2个疗程后,分别对两组治疗前后步行能力、肌张力、临床神经功能缺损程度、下肢运动功能及平衡功能进行评定,并采集与分析表面肌电图信号。结果 两组治疗后Holden功能步行分级和改良Ashworth分级与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后Holden功能步行分级和改良Ashworth分级与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。两组治疗后NDS、FMA、BBS评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。且治疗组治疗后NDS、FMA、BBS评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后sEMG中H/M max指标与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。结论 子午流注纳甲法针刺配合康复训练能明显缓解脑卒中后痉挛性偏瘫患者的肌张力,提高患者日常生活活动能力。

针刺疗法;时间针灸学;子午流注;纳甲法;中风后遗症;偏瘫;肌痉挛;康复训练

痉挛性瘫痪是脑卒中后严重的后遗症,临床上常见上肢呈屈曲痉挛状态、下肢呈伸展痉挛状态,况且这种痉挛常不能稳定在一个有益的水平上,容易发展成为严重的痉挛状态,使患者出现疼痛,影响肢体的随意运动,造成关节挛缩,影响站立平衡和日常生活能力,肢体痉挛状态成为后遗症中最棘手的问题,是脑卒中康复的核心和难点[1-3]。能否有效地抑制痉挛,进而诱发部分分离运动,是提高康复效果的关键。所以早期客观评价痉挛的存在和严重程度,给予积极的治疗对患者的功能康复至关重要。

在众多的治疗痉挛性偏瘫的疗法中,越来越多的针灸临床报道为缓解肢体痉挛积累了丰富的经验,针灸疗法已经被证实对脑卒中后肢体痉挛有显著疗效,而且操作方便、经济,且较少受时间、场所、设备、药品等外在因素的影响,无不良反应[4-5]。

笔者通过表面肌电图(surface electromyogra- phy, sEMG)评价子午流注纳甲法针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫患者26例,并与常规循经取穴针刺治疗26例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

52例脑卒中后痉挛性偏瘫患者均为2012年7月至2015年12月浙江省台州医院及温州医科大学附属第二医院住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组26例。两组患者性别、年龄、病程及卒中类型比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[6]中相关标准,并经头颅CT或MRI检查确诊;②经改良Ashworth评定均存在不同程度下肢肌张力增高;③病情稳定,不伴有意识障碍、痴呆及失语症;④签署知情同意书或委托家属代签知情同意书。

1.3 排除标准

①不符合上述纳入标准;②有严重认知障碍、失语或伴有严重心肺疾病的患者。

2 治疗方法

两组均给予常规康复训练治疗,主要包括躯干活动训练、双桥及单桥训练、协助完成由仰卧至坐位的转换训练、坐站转换训练、站立平衡训练、患侧下肢负重及日常生活活动能力的康复训练等。

2.1 治疗组

采用子午流注纳甲法针刺治疗。以十二经脉肘膝以下的66个特定经穴为基础,以时间变化为依据,根据气血流注、盛衰开阖的道理,运用阴阳、五行变化,天干、地支所司,脏腑、经脉所主,逐日按时开穴,计时间以当地时间为准。然后再循经选取健侧穴位,采用以独取阳明经穴为主,辅以太阳、少阳之法,取肩髃、曲池、外关、合谷、髀关、伏兔、足三里、悬钟、解溪、申脉。于每日辰时或巳时纳甲法取穴,采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.35 mm×40 mm毫针,进针用迎随补泻法,行针用提插捻转平补平泻法,双侧肢体均进行针刺,开穴针刺后不起针,再循经选健侧穴位针刺,针刺穴位后行提插捻转泻法,频率与强度以患者能耐受为度,留针30 min,其间如法行针2次。

2.2 对照组

采用传统循经取穴进行针刺。取患侧穴位(选穴与治疗组循经取穴相同),操作方法同治疗组。

两组均每日治疗1次,15次为1个疗程,疗程之间休息2 d,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 步行能力评定

采用Holden功能步行分级法进行评定。Holden功能步行分级法分为从0级(无功能特征)～5级(有完全独立特征),共6个等级[7]。

3.1.2 肌张力评定

采用改良Ashworth法进行评定[7]。等级越高表示肌张力增加越高。

3.1.3 临床神经功能缺损程度的测定

采用NDS评价法[7]评定患者的神经功能缺损程度,治疗前后分别评定1次。轻型为0～15分;中型为16～30分;重型为31～45分。

3.1.4 下肢运动功能评定

采用简式Fugl-Meyer下肢运动量表(Fugl-Meyer assessment scale, FMA)[7]进行评定。每一项分3级评定,0分表示不能做某一动作;1分表示部分能做;2分表示能充分完成,总计34分。

3.1.5 平衡功能评定

采用Berg平衡量表(Bergbalance scale, BBS)[7]进行评定。BBS包括14个项目,最高分为56分,最低分为0分,分数越高表示平衡能力越强。0～20分提示平衡功能差,患者需要乘坐轮椅;21～40分提示有一定平衡能力,患者可在辅助下步行;41～56分提示平衡功能较好,患者可独立步行。其中40分提示有跌倒的危险。

3.1.6 sEMG采集与分析

采用肌电记录仪器(ME3000P8,芬兰)的表面肌电分析系统,分别于治疗前后测定患者偏瘫侧下肢H波和M波。患者取俯卧位,踝部以软垫支托使膝关节屈曲120°,将直径10 mm、相距25 mm的两个不锈钢圆盘表面电极放置于比目鱼肌肌腹部记录电位幅度,肌电信号导出时间常数为0.01 s,高频阻断1 kHz、滤波宽度为5 kHz。刺激装置采用日本光电公司产3F-46刺激器,刺激电极阴极置于腘窝褶线中部以兴奋胫神经,阳极置于远端,采用直流方波,波宽为1 ms。导出的肌电信号经生物电放大器(Bio Amp ML132)增幅后,输入A/D转换器(MacLab/8s A/D Instruments,美国)进行信号转换,采样并记录H波和M波。使用Chart-V4.2波形数据处理软件,测定H波最大波幅(H max)和M波最大波幅(M max),并计算H max与M max的比值(以下简称H/M max)。为消除个体差异对试验结果的影响,本研究将患者治疗前患侧下肢H/M max设定为100%,而治疗后其H/M max的变化值是相对于治疗前百分比的相对值。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS11.5软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,采用检验;等级资料采用秩和检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后Holden功能步行分级比较

由表2可见,两组患者治疗前Holden功能步行分级比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后Holden功能步行分级与同组治疗前比较,＜0.01,差异均具有统计学意义。治疗组治疗后Holden功能步行分级与对照组比较,＜0.05,差异具有统计学意义。

表2 两组治疗前后Holden功能步行分级比较 (例)

3.3.2 两组治疗前后改良Ashworth分级比较

由表3可见,两组治疗前改良Ashworth分级比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后改良Ashworth分级与同组治疗前比较,＜0.01,差异均具有统计学意义。治疗组治疗后改良Ashworth分级与对照组比较,＜0.05,差异具有统计学意义。

表3 两组治疗前后改良Ashworth分级比较 (例)

3.3.3 两组治疗前后sEMG各项指标比较

由表4可见,两组治疗前sEMG各项指标(H max、M max及H/M max)比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后sEMG各项指标与同组治疗前比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。治疗组治疗后H/M max指标与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。

3.3.4 两组治疗前后NDS、FMA、BBS评分比较

由表5可见,两组治疗前NDS、FMA、BBS评分比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后NDS、FMA、BBS评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后NDS、FMA、BBS评分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05),提示治疗组治疗后改善NDS、FMA、BBS评分均明显优于对照组。

表4 两组治疗前后sEMG各项指标比较 (±s)

表4 两组治疗前后sEMG各项指标比较 (±s)

组别例数时间H max(mV)M max(mV)H/M max 治疗组26治疗前2.57±1.871.33±0.122.25±2.18 治疗后1.67±1.431.27±1.46 1.31±1.251) 对照组26治疗前2.36±2.581.57±0.432.06±0.11 治疗后1.96±2.541.21±0.132.57±2.63

注:与对照组比较1)＜0.01

表5 两组治疗前后NDS、FMA、BBS评分比较 (±s,分)

表5 两组治疗前后NDS、FMA、BBS评分比较 (±s,分)

组别例数时间NDSFMABBS 治疗组26治疗前24.07±1.3722.07±11.4329.09±8.54 治疗后 7.98±8.641)2) 41.21±13.571)2) 39.16±9.361)2) 对照组26治疗前23.33±5.2623.02±11.1431.08±7.34 治疗后 17.23±8.131) 34.19±10.221) 32.31±2.121)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

子午流注纳甲法是一种注重时机条件,运用天人相应的整体观配合脏腑按时开取五腧穴,进行疾病治疗的古典时间针法,被国际上誉为“中国的生物钟”。其强调时间因素对针灸效应的影响,认为人体经脉的气血流注随着时间的不同而有着盛衰开阖的变化,把握时间,按时取穴进行治疗,从而达到协调人体与自然的节律,维持气血阴阳的平衡,实现通经愈病之目的[8-9]。清代名医徐灵胎认为:“五脏之病与四时之气相应,故刺穴亦当从时。”这说明人体气血的运行与自然界的周期变化规律密切相关,因此针灸治疗与取穴亦当与之相应,从而能提高疗效。《素问·八正神明论》:“凡刺之法,必候日月星辰四时八正之气,气定乃刺之。”子午流注针法就是根据人体气血虚衰的周期性,以应自然界变化,逐日按时开穴的针灸治疗方法,以达调和气血,补虚泻实,纠正阴阳的盛衰,使之平衡[10-13]。脑卒中的病机为经络不通,经脉失养。经过临床研究证实脑卒中发病时间存在昼夜分布差异,这为子午流注取穴提供了理论支持,故按照子午流注方法取穴,正值穴位气血运行旺盛之时,刺之可使阴阳调和,气血畅通,经脉得养,使机体功能得以更快恢复,同时更有利于激发经气,从而得到更好的疗效[14-17]。

sEMG技术作为评定神经系统疾病的客观指标,已逐渐应用于脑源性痉挛的康复医学研究领域之中[18]。目前研究认为,脑卒中后由于中枢性运动抑制系统失调,使a运动神经元与g运动神经元相互制约、相互作用的关系失衡,出现肌肉痉挛或过度活跃,从而导致运动功能失能。当外周神经纤维受到刺激时,产生的神经冲动沿Ⅰa类传入神经纤维传至脊髓,诱发脊髓a运动神经元产生单突触性反射电位,即骨骼肌复合反应电位M波。然后沿着传出神经纤维返回到远端肌肉而产生一个较长潜伏期的电位反应,即脊髓a运动神经元产生单突出性反射电位H波[19-20]。最新研究[21-22]发现,由于H max能反映脊髓a运动神经元被动员的总量,M波容易对H max产生影响,H/M max能更直接地反映痉挛状态下脊髓运动神经元的兴奋性。经过本课题组前期研究发现,脑性偏瘫患者肢体痉挛程度的增加与H/M max的升高,存在明显的正相关关系,而且国内外一些研究也证实了脑卒中偏瘫肢体的痉挛程度与H/M max变化存在明显的相关性[23-24]。因此,笔者从痉挛状态下骨骼肌的机能状态改变的角度考虑,经分析对比研究,提出采用H/M max更能直接反映偏瘫痉挛状态下脊髓运动神经元的兴奋性,对治疗前后的痉挛性偏瘫患者H/M max作为痉挛评价指标进行对比研究有充足的科学依据。

本研究结果显示,子午流注纳甲法针刺能有效改善患者的神经功能缺损程度,降低临床痉挛指数及H/M max,各项指标与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05),提示本法能提高患者的日常生活活动能力,效果显著,且优于传统循经取穴针刺治疗,进一步表明子午流注纳甲法可以使处于异常活动状态下的脊髓a运动神经元活动受到抑制,减弱了脊髓中枢对骨骼肌的下行性促通作用,从而起到降低肌紧张、缓解肢体痉挛的作用。

[1] 饶金柱,关健伟,曹黎明.脑卒中后肌痉挛发病情况调查分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(1):74- 76.

[2] 朱亚琼,解涛,彭楠,等.下肢肌力和膝关节控制训练对改善脑卒中患者膝关节过伸及下肢功能的效果研究[J].中华老年多器官疾病杂志,2015,l4(9):687- 691.

[3] 谭永霞,刘建国,戚晓昆.急性脑卒中患者过早下肢负重与患肢伸肌痉挛及膝过伸的关系研究[J].神经损伤与功能重建,2012,7(6):433-435.

[4] 郝玉芳,焦富英.中医药治疗中风恢复期简况[J].实用中医内科杂志,2016,30(4):121-123.

[5] 陈艳萍.针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的临床研究与应用[J].中国实用医药,2015,10(22):277-279.

[6] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.

[7] 王玉龙.康复功能评定学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:457-460,358-359.

[8] 王冠超,肖伟.表解子午流注纳甲法的临床运用[J].针灸临床杂志,2014,30(5):69-72.

[9] 覃晓文,赵彩娇,宗懿,等.子午流注纳甲法的研究概况[J].广西中医药大学学报,2014,17(2):123-126.

[10] 刘春兰,许金森.近5年子午流注针法研究概况[J].中医药临床杂志,2015,27(12):1661-1664.

[11] 何敏,卢家春,陆必波,等.“个体化计时”子午流注针法治疗老年慢性胃炎临床研究[J].上海针灸杂志, 2016,35(6):656-658.

[12] 宋洪涛,李志刚.子午流注针法时间标准探析[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(11):213-214.

[13] 郑利群,杨楠,张志强,等.子午流注纳子法配合温针灸治疗短暂性脑缺血发作疗效观察[J].上海针灸杂志, 2015,34(7):609-611.

[14] 张素钊,宁沛,孙翔,等.近10年子午流注针法治疗缺血性脑血管病临床研究进展[J].河北中医,2014,36 (12):1899-1902.

[15] 袁军,李梅,张素钊,等.子午流注针法配合辨证取穴治疗缺血性脑血管病临床研究[J].河北中医,2014,36 (11):1669-1671.

[16] 宋爱利.子午流注针法临床研究进展[J].中华中医药杂志,2014,29(8):2551-2555.

[17] 商俊芳,姜华,王金海,等.子午流注纳甲针法对急性缺血性脑血管病大鼠神经功能、脑梗死体积的影响[J].中国中医急症,2014,23(6):1014-1032.

[18] 李世明,许全盛,翟佳丽,等.基于sEMG时频分析的递增负荷诱导肌肉周期动态疲劳估计[J].中国体育科技, 2016,52(3):48-55.

[19] Wang S, Miao S, Zhuang P,. Assessment of surface electromyographic clinical analysis of selective femoral neurotomy on cerebral palsy with stiff knee[J]., 2011,199(1):98-102.

[20] Abbas B, Farooq O, Uzzaman Y,. Enhancing classification accuracy of wrist movement by denoising sEMG signals[C]., 2013:5762-5764.

[21] Onishi H, Yagi R, Akasaba K,. Relationship between EMG signals and force in human vastus lateralis muscle using multiple bipolar wire electrodes[J]., 2000,10(1):59-67.

[22] Bueno DR, Montano L. Multijoint upper limb torque estimation from sEMG measurements[C]., 2013:7233-7236.

[23] Fan Z, Zhao C, Luo L,. Study on sEMG-based exercise therapy for upper limb of severe hemiplegic patients[C]., 2013: 6643-6646.

[24] 吴金彦,朱鸣峰.SEMG信号在脑梗死偏瘫患者四肢运动能力康复过程中的变化分析[J].吉林医学,2014,35 (32):7212.

Clinical Study onNeedling for Spastic Hemiplegia after Cerebral Stroke

-1,-1,-1,-1,-2.

1.,317000,; 2.,325035,

Objective To evaluate the clinical efficacy ofneedling (acupuncture based on midnight-noon ebb-flow theory) in treating spastic hemiplegia after cerebral stroke by using surface electromyography (sEMG). Method Fifty-two patients with spastic hemiplegia due to cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group, 26 cases each. The two groups were both intervened by conventional rehabilitation training. In addition, the treatment group was givenneedling and the control group was given ordinary acupuncture. The two groups were treated once a day, 15 sessions as a course. The ambulation ability, muscle tension, neurological deficit score (NDS), Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA), and Berg Balance Scale (BBS) were evaluated before the intervention and after 2 treatment courses, and the sEMG signals were also collected and analyzed. Result The Holden’s Functional Ambulation Classification (FAC) and Modified Ashworth Scale scores were significantly changed in the two groups after the intervention (＜0.01). After the intervention, the FAC and MAS scores in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05). The NDS, FMA and BBS scores were significantly changed in the two groups after the treatment (＜0.05). The NDS, FMA and BBS scores in the treatment group were significantly different from those in the control group after the treatment (＜0.05). Of the sEMG signals, H/M max in the treatment group was significantly different from that in the control group after the intervention (＜0.01).needling with rehabilitation training can significantly mitigate the muscle tension and promote the activities of daily living in patients with spastic hemiplegia after cerebral stroke.

Acupuncture therapy; Chrono-acupuncture;;method; Poststroke syndrome; Hemiplegia; Spasm; Rehabilitation

1005-0957(2017)03-0256-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.03.0256

浙江省医药卫生科技计划项目(2014KYA224);浙江省台州市科技计划项目(14SF03);浙江省中医药科技计划项目(2011ZB158)

樊留博(1975—),男,副主任医师,硕士,Email:flb0072002@163.com

刘宝华(1976—),男,副主任医师,Email:bhbh369@sina.com

2016-10-19