苏中宏，韩 流，王宏宇，鲍红光

(南京医科大学附属南京医院麻醉科，南京市第一医院麻醉科，南京 210006)

对于胸部手术麻醉，双腔气管是肺隔离的金标准，但由于其固有的外形、塑形、外径大和置管所需的硬性导芯等特点，诸如套囊破裂乃至潜在的威胁生命的气管支气管撕裂等并发症时有发生，且当患者存在困难气道时，并发症的发生率更高。与单腔气管比较，双腔气管插管的血流动力学干扰更大、插管损伤更多[1]。因此，寻求一种应激反应更小、声门暴露更好、并发症更少和创伤更小的插管工具就成为麻醉医师需要考虑的问题。本研究对60例需放置双腔气管行单肺通气的胸科手术患者分别采用UE视频喉镜和传统高喉头喉镜进行插管，比较二者在双腔气管插管中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2017年2月南京医科大学附属南京医院收治的60例需行双腔气管插管择期胸部手术肿瘤患者，年龄18～65岁，手术内容包括食管切除、肺部转移灶切除、肺叶切除、全肺切除等，排除高风险返流误吸患者及气管支气管包块或受压、张口度小于1.5 cm患者。所有患者术前均按El Ganzouri risk index(EGRI)指数标准对气道分级进行评估，最低分0，最高分12，EGRI 指数4分及以上视为困难气道。本研究获本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

将60例患者按插管工具不同分为2组：V组30例采用UE视频喉镜插管，M组30例采用传统高喉头喉镜插管，2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 麻醉及气管插管方法

气管插管均由同一位经验丰富的副主任医师实施。

术前30 min肌内注射鲁米那钠 0.1 g，东莨菪碱0.3 mg，入室后常规于局部麻醉下行桡动脉穿刺有创测压。面罩充分给氧3 min，O2流量5 L·min-1，随后给予咪达唑仑0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1和爱可松0.8 mg·kg-1静脉注射开始麻醉诱导，给药后4 min 开始气管插管。V组采用UE视频喉镜插管，M组采用传统高喉头喉镜插管，双腔气管型号选择：男性和女性分别使用法氏37号和35号左侧双腔气管。蓝色套囊全部进入声门时移去管芯，逆时针旋转90°以便于导管远端进入左侧主支气管。插管成功前，若氧饱和度低于90%或插管时间超过180 s，则停止插管并面罩给氧。在发生多次插管时，需检查气管支气管套囊是否破裂。插管失败则退出研究。

1.3 观察指标

比较2组插管时间、插管次数、声门暴露情况、出血发生率及血流动力学变化情况。一次插管成功记录2个时间：插管时间和调整双腔气管位置时间，插管时间是指以喉镜置于双唇之间为起始点，以显示器出现3个完整的呼气末二氧化碳波形为终点，计时器使用Draeger麻醉工作站上的计时器，调整双腔气管位置时间是指纤支镜放置时间和双腔气管位置再调整时间，在多次插管病例中，每次从喉镜置入到撤出镜片的时间都要加到最后一次成功插管的时间以计算总时间。声门暴露程度按Cormack and Lehane Grade标准(CLG)进行分级，分为Ⅰ级、Ⅱa级、Ⅱb级及Ⅲ级，级数越高暴露程度越差。血流动力学指标记录3个时间点的血压(SBP)和心率(HR)：诱导前基础值(T1)、气管插管前最低值(T2)和双腔气管通过声带时(T3)，计算其插管后的增加值(△SBP、△HR)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计分析包。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以绝对数量和百分率表示；正态分布的计量资料组间比较使用t检验,计数资料组间比较使用卡方检验或菲歇尔精确概率法，有序计数资料采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 插管时间、声门暴露与插管次数比较

V组与M组插管时间和调整双腔气管位置时间比较差异均无统计学意义[(32.27±11.13)s比(37.41±18.80)s、(88.75±14.33)s比(81.41±19.70)s，均P>0.05]；V组声门暴露程度显著优于M组(P=0.001)(表2)，插管次数较M组显著减少(P=0.003) (表3)，1次插管成功率较M组显著升高(87%比53%，P<0.05)。

表2 2组声门暴露分级比较 例

*P=0.001与M组比较。

表3 2组插管次数比较 例

*P=0.003与M组比较。

2.2 插管并发症比较

V组插管发生出血3例(10%)，M组10例(33%)，V组插管出血发生率较M组显著减少(P=0.028)；V组插管误入对侧支气管4例(13%)、M组1例(3%)，V组插管误入食管0例(0%)、M组3例(10%)，2组插管误入对侧支气管、食管发生率比较差异无统计学意义(P=0.353、P=0.112) 。

2.3 血流动力学变化比较

2组SBP、HR诱导前基础值(T1)比较差异无统计学意义(P>0.05)，V组插管后△SBP、△HR值均显著低于M组(P=0.032、P=0.002)，见表4。

表42组血流动力学变化比较

组别nSBP(T1)p/mmHgHR(T1)f/(次·min-1)△SBPp/mmHg△HRf/(次·min-1)M组29140．5±18．8177．07±6．2036．67±19．8824．93±12．24V组30140．5±21．4981．00±14．5526．0±17．70∗15．20±11．41∗∗

*P=0.032、**P=0.002与M组比较;1 mmHg=0.133 kPa。

3 讨论

目前为止，双腔气管仍然是肺隔离单肺通气的金标准。尽管支气管封堵器的使用使得一部分单肺通气不需要双腔气管就可实现，但是，对于需要绝对的肺隔离患者，如大量脓液或血液积聚、支气管胸膜瘘合并集脓等，双腔气管仍是最佳的选择[2]。因此，有必要进一步探讨最优的双腔气管插管方法及其工具选择。

众所周知，双腔气管外径和硬度更大，因此插管难度更大、应激反应更强烈、插管损伤等并发症更严重[3-5]。而且，就插管反应而言，喉镜置入暴露声门本身就是主要的刺激因素，其刺激强度取决于插管时间和施加于舌部的力量。因此，缩短插管时间、减少施加于舌部的力量就成为优化双腔气管插管的重要组成部分，这些在既往的研究[6-7]中已经得到证实。

本研究结果显示，2组插管时间差异无统计学意义(P>0.05)，但UE视频喉镜施加于舌部的力量更小，因而血流动力学稳定性更好。对于心功能储备差的患者，这样的优点使得其更加适合用于双腔气管插管，因为术中心动过速和高血压更易增加心肌缺血和心梗的风险。本研究结果还显示，V组声门暴露程度显著优于M组(P=0.001)，声门暴露的改善是UE视频喉镜的另一个优点，尤其是对于张口度减小和颈部活动受限者。这解决了部分困难气道患者的插管困难问题，并且插管一次成功率显著提高。本研究中，1例高喉头喉镜插管失败改用UE视频喉镜补救时，CLG分级从III级改善为IIb级并成功插管。而插管一次成功率的提高，可以在确保气道安全的情况下，有更加充足的时间通过传统听诊和纤支镜来彻底检查并调整双腔气管的位置以达到最佳位置，而不必担心误入食道。本研究中，M组有3例误入食道而V组无1例发生。

声门暴露改善除了增加了1次插管成功率，也有利于减少气管插管相关的损伤。尤其是对于CLG III级患者，会厌卷曲下盲探导致插管时间延长和无效试插次数增多，同时各种并发症，如黏膜损伤、勺状软骨脱位甚至气管破裂的发生率将不可避免地增多。

本研究中V组双腔气管误入对侧支气管的发生率增加，笔者认为，这是由于为适应UE视频喉镜的凹度而对双腔气管增加前向凹度所致，但在纤支镜的帮助下很容易纠正，而且相对于更小的创伤以及更小的血流动力学波动，UE视频喉镜的优势还是很明显的。

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