张 洋，张 艳

（1.辽宁中医药大学，沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032）

·经验传承·

张艳 教授治疗慢性心力衰竭经验

张 洋1，张 艳2*

（1.辽宁中医药大学，沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032）

张艳教授认为，慢性心力衰竭 属本虚标实之证，本虚以心气虚衰、肾气亏损为主，标实以瘀血内阻为重，临床往往虚实夹杂，虚实俱重。在治疗上独出己见，提出“心肾同治，气血同调”的治则。心肾同治以补益心肾为重，气血同调以 益气活血为佳。用补法扶正以调和脏腑气血、阴阳的平衡，用益气活血法缓标证之急，寓通于补，补而不滞，气血畅通。

慢性心力 衰竭；心肾同治；气血同调；张 艳

慢性心力衰竭（简称慢性心衰），是各种心脏损伤终末期的一组以肺循环和 /或体循环静脉系统瘀血为特征的病理证候群[1]。是一种进行性的心脏病变，为各种心脏病的严重和终末阶段。慢性心衰是目前导致我国心血管疾病死亡的重要原因之一[2]。张艳教授是辽宁省名中医，博士研究生指导老师，国家自然基金项目专家评审委员，从事中医药防治心血管疾病30余年，坚持以中医理论为指导，重视中西医结合防治慢性心衰。张艳教授从心肾相关理论提出了慢性心衰“源于心，根于肾”的观点，确立“心肾同治，气血同调”的治则，在治疗慢性心衰上取得了显著的临床疗效。现将张艳教授治疗慢性心衰经验介绍如下。

1 从心肾相关论治慢性心衰的理论依据

心主火，肾主水，心火下降以资肾阳，温煦肾阴；肾水上济以资心阴，濡养心阳[3]。心藏神，肾藏精。精能化气生神，为气、神之源；神能控精驭气，为精、气之主。积精可以全神，神清可以控精。精血同源，互相转化[4]。朱丹溪曰：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降无有穷已，故生意在焉”。心肾各经络、水火、精神、精血之间相互资助，相互制约，共同维持心肾阴阳动态平衡[5]。《素问·藏气法时论》指出：“肾病者……虚则心中痛”。 张景岳云：五脏六腑皆依赖肾气之温滋，“心赖之，则君主以明”。五脏之伤，穷必及肾，肾气受损，则元气不足，元气不足则亦影响心气，终则瘀血阻滞[6]。明代周慎斋亦述：“肾水之中有真阳，心火之中有真阴……欲补心必先实肾，欲补肾必先宁心；可见心之阴阳气血总赖肾中精气滋养，所谓心本乎于肾[7-8]。

张艳教授认为，慢性心衰本病位在心，但根于肾；心肾无论在生理或病理情况下都存在着极为密切的联系。依照中医整体观念，治疗慢性心衰需分析五脏之间的关系，进行整体治疗；心肾同属少阴，两者互相依存，心肾相交，一火一水，又互相制约。肾为五脏六腑之本，阴阳之根，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发[9-10]。肾脏内寄元阴元阳，肾阳不足则诸脏腑的生理功能发生异常变化，心失肾阳之鼓动，则无力运行气血，致气血瘀滞，日久可发为心衰[11]。

2 从心肾同治，气血同调论治慢性心衰

张艳教授认为，气血失调在慢性心衰发生发展过程中起着重要作用，“气为血之帅，血为气之母”，心主血脉，肾为气之根，心肾是维持气血正常运行的主导因素，心肾气虚则无力推动血液运行，而血行缓滞，血脉瘀痹，进而导致心脉失养；故心肾不足，气血亏虚是慢性心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定性因素。张艳教授认为，慢性心衰与心肾、气血的盛衰密切相关，治疗应立足于整体观、辨证观，扶正祛邪，通补兼顾，病证结合。

张艳教授根据慢性心衰发病特点，强调在临床治疗上应以补为通，以通为补，通补并用，标本兼治，提出“心肾同治，气血同调”的慢性心衰治则。在组方中心肾同治重在补益心肾，以使气旺以促血行；气血同调重在益气活血，以使心脉畅通。补益心气药多用人参、党参、黄芪、太子参、西洋参；活血化瘀药则常选以桃仁、红花、益母草，三七、丹参等[12]；滋补肾阴可选用熟地黄、山茱萸、枸杞子、何首乌、女贞子、旱莲草等；温补肾阳可选用附子、肉桂、菟丝子、淫羊藿、补骨脂等，即所谓“欲养心阴，必滋肾阴；欲温心阳，必助肾阳”。慢性心衰临床证候表现复杂，往往虚实夹杂，故在临床治疗过程中应当注重个体化治疗；如兼痰浊可入竹茹、胆南星、茯苓、苍术以达化痰泄浊之功；如兼水停症，可配予葶苈子、汉防己、益母草以通经利水；若瘀血所致疼痛较剧者，可加川楝子、延胡索、三七、丹参加强活血化瘀之功；若兼见纳呆、不寐等心脾两虚者，可配以茯神、柏子仁、远志以收敛心气，养心安神[13]；虚烦不寐者可加栀子、知母、合欢皮、酸枣仁清热除烦，养血安神；如有夜间易惊醒者可入珍珠母、磁石、琥珀、生龙骨、生牡蛎等重镇安神之品。

3 病案举例

李某，女，65岁，2016年3月10日诊。主诉“心悸、气短、乏力反复发作7年余，再发加重1周。”7余年前患者因劳累后出现心悸、气短、乏力等症，活动后加重，经休息后症状缓解。曾多次因上述症状再发住院治疗，诊断为慢性心衰，经强心、利尿、扩血管等对症治疗，病情稳定、好转。1周前患者因感冒后心悸、气短、乏力再发加重，自服美托洛尔、卡托普利后症状未见好转。严重影响正常生活及睡眠，饮食尚可，睡眠欠佳，小便量少，大便正常，舌质暗红有瘀点，苔白，脉沉涩无力。

血压146/90 mmHg，心率92 次/min。查体：颈静脉无怒张，双肺可闻及少量湿罗音，心脏左下扩大。肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及收缩期杂音。肝脾未触及。双下肢指压痕（+）。辅助检查，心电图：ST-T段改变。心脏彩超：左室扩大，二尖瓣轻度反流；EF：45%。

中医诊断：心悸（心肾阳虚）。西医诊断：慢性心力衰竭；高血压病。治法：温补心肾,益气活血。处方：党参30 g，黄芪30 g，附子5 g，桂枝9 g，当归15 g，益母草20 g，丹参15 g，远志9 g，茯神10 g，葶苈子10 g，酸枣仁10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎250 mL，早晚2次分服。2诊：心悸、气短、乏力症状减轻，小便量尚可，下肢浮肿明显消退，睡眠欠佳有所改善。舌质淡暗，苔白，脉沉涩。原方基础上加生龙骨、生牡蛎各30 g，以潜阳安神，又取7剂。3诊： 心悸、气短、乏力明显改善，小便量可，下肢浮肿明显消退，睡眠尚可。舌质淡暗，苔薄白，脉沉。上方加菟丝子、补骨脂、桑寄生各15 g，以培本固元，又取7剂。4诊：心悸、气短、乏力消除，睡眠可，小便正常，下肢无水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉。效不更方，上方又取7剂巩固疗效。后随访3个月病情稳定，心悸、气短、乏力等症未再发，下肢水肿未再发，睡眠及二便可。复查心脏彩超：左室扩大，二尖瓣轻度反流；EF：65%。

按： 心衰日久及肾，心肾同病，气血失调是多种慢性疾病特定阶段的共同病理基础；故在慢性心衰治疗过程中，应抓住疾病的主要矛盾；故心肾同治，气血同调可作为慢性心衰基本治则。本案中，黄芪、党参二者配伍，一表一里，益气固表，补心助脉；附子、桂枝补火助阳，其中附子得党参，阳得气载，升运无穷，党参得附子，温阳补气，泉源有根；茯神、葶苈子能健脾宁心，利水渗湿，二者不仅可增强黄芪利水之功，又可补益肺脾，使邪去而正气不伤；配当归、益母草以活血通经，丹参可化瘀安神；远志，酸枣仁补肾宁心、定神除烦、交通心肾而安神,助丹参、茯神养心安神之功；炙甘草定悸安神，调和诸药。

4 小结

“心衰”这一病名首见唐·孙思邈在《备急千金要方·心脏门》所载：“心衰则伏”。宋·赵佶《圣济总录·心脏门》载：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛”。现代医学的心衰与中医文献记载的心衰尚存在着一定差异，属于中医学“胸痹”“水肿”“喘证”“心悸”等范畴[14-15]。中医文献对于心衰的命名，只是抓住了心衰的一些临床症状进行阐述，而不是将心衰作为一个独立的疾病，不利于反映心衰作为一个疾病发生、发展的全过程[16-19]。故张艳教授主张以“心衰病”命名，更有利于体现其疾病特征。

张艳教授饱读经典、勤求古训，治病重视辨证与辨病相结合，每临证必缜密分析病情，力求把握疾病本质，考虑个体之差异及兼夹之不同，治疗分清因果先后，章法有序，主次分明，灵活多变。基于多年的临床经验，张艳教授认为，慢性心衰属本虚标实之证，本虚以心气虚衰、肾气亏损为主，标实以瘀血内阻为重，临床中往往虚实夹杂，虚实俱重。在慢性心衰治疗上张艳教授独出己见，提出了“心肾同治，气血同调”的治则。张艳教授认为，慢性心衰“源于心，根于肾”，基于“不荣则痛，不通则痛”的中医理论，在慢性心衰治疗中“心肾同治以补益心肾为重，气血同调以益气活血为佳”。用补法扶正以调和脏腑气血、阴阳的平衡，用益气活血法缓标证之急，寓通于补，补而不滞，气血畅通，诸症得除。

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Experience of treating chronic heart failure by Professor ZHANG Yan

ZHANG Yang1, ZHANG Yan2*
(1. Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China;2. The Aff i liated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China )

Professor ZHANG Yan thinked that chronic heart failure belonged to syndrome of asthenia in origin and asthenia in superf i ciality, asthenia in origin is mainly for heart qi def i ciecy and kidney qi def i ciecy asthenia in superf i ciality manifested as internal obstruction of blood stasis, asthenia in origin and asthenia in superf i ciality were combined in the clinical observation. Professor ZHANG Yan puts forward a rule of treatment that treating heart and kidney, harmonizing qi and blood. Harmonizing qi and blood means reinforcing heart and kidney, regulating qi and blood simultaneously means reinforcing qi and activating blood. Using reinforcing healthy qi method to regulate balance of yin and yang, using reinforcing qi and activating blood method to treat emergency of asthenia in superf i ciality syndrome, intending to dredge for reinforcing without stagnation, unblock qi and blood.

chronic heart failure; treating heart and kidney simultaneously; harmonizing qi and blood; ZHANG Yan

R256.22

A

2095-6258(2017)06-0903-03

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.014

辽宁省科学事业公益研究基金（2013001002）。

张 洋（1983 -），男，博士研究生，主要从事中医药防治慢性心力衰竭研究。

*通信作者：张 艳，女，博士研究生导师，电话 - 17709873213，电子信箱 - 951940314@qq.com

2017-02-19）