冯延平

[摘要] 针对我国现有的养老模式均存在医养分离、有养无医的现状，我国开始在养老服务体系改革中推行“医养融合”方式，希望通过养老机构与医疗卫生机构开展合作、社区日间照料中心与基层医疗卫生服务机构无缝对接和落实国家分级诊疗、全科医生制度，为老年人提供便捷的医疗护理服务，促进医疗、养老资源的合理配置。但是，这一政策在实施过程中面临着医养融合政策制度需要完善、医养融合制约因素较多、社区基础医疗发展难等问题。因此，本文建议通过在政策层面、管理层面、操作层面综合发力，建立健全居家养老支持政策，进一步优化健康养老服务供给结构，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立多层次长期照护保障体系，以加快医养融合进程。

[关键词] 养老服务体系；医养融合；居家养老；社区养老；机构养老

[中图分类号] R193.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0184-04

[Abstract] Facing the status quo of separation of medicine and support in elderly supporting mode， China begins to implement medical-support-integration in the reform of elderly care service， to provide convenient medical care service， promote the reasonable allocation of medical and elderly care resources by means of the cooperation between elderly care agencies and medical agencies， the seamless integration between community daycare centers and primary medical service agencies and the implementation of national hierarchical medical system and general practitioner system. However， this policy encounters have many problems in the process of implementation， such as the need of perfection of medical-support-integration policy and system， multiple balancing factors of medical-support-integration and hard development of community basic medicine. Therefore， this article suggests build sound home-based elderly care service policy， further optimize healthy elderly care service offering structure， promote the combination of medical care and elderly care service and explore the building of long-term multilevel guarantee system to quicken medical-support integration through the comprehensive power on the perspective of policy， management and operation.

[Key words] System of elderly care service； Medical-support integration； Home-based elderly care； Community elderly care； Agency elderly care

健康是影响老年人幸福感的第一位因素[1]。随着老年人口数量的增多和平均寿命的延长，需要医疗服务的老年人口将越来越多，医疗护理的周期也将越来越长。受社会变迁的影响，家庭对老年人的照顾能力已经受到严重削弱[2]。这些必将给老年人的生活照料、医疗保健等方面的工作帶来一些新的冲击和挑战，对社会医养融合新型养老服务提出迫切的要求。截至2014年底，平顶山市65岁及以上人口为50万人，占户籍人口的比重为10%[3]，户籍人口的年龄结构已完全步入老年型结构，且人口的老龄化特征还将继续加重。伴随人口老龄化和高龄化的发展，老年人口中带残存活者的数量不断增多，长期照料服务将是未来社会养老服务的重点[4]。我国21世纪上半叶生活自理能力残障老人增速明显高于整体老年人口，残障老人家庭照料成本总额占GDP百分比增速很快[5]。由于老年人的照料服务与医疗卫生需求难以分割，应将“整合照料”作为我国老龄政策新的发展方向[6]。但当前平顶山市在应对人口老龄化问题上还存在着诸多薄弱环节，尤其是在社会化的老年医疗护理方面更是十分不足，无法应对老龄化过程中所出现的上述挑战，亟需构建适合平顶山市市情的社会化医养融合新型养老服务体系。本文在对平顶山市养老医养融合服务体系建设现状进行调查的基础上提出对策，以提升医养融合健康养老服务质量。

1 平顶山市医养融合养老服务体系现状

“医养结合”指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。该模式从老人生命周期出发，整合家庭、社会医疗和照护资源，既面向养老机构的老人，也面向居家的老人，为老人提供全过程的有针对性的服务，整体解决老人的医疗和照护需求[7]。

1.1 平顶山市老年医疗护理服务供给类型

1.1.1 卫生系统老年医疗护理服务提供类型 ①医院、卫生院：全市有86家医院、97个卫生院，分别有床位18 261、4988张，主要承担常见病、多发病、部分疑难杂症的诊疗工作。②社区卫生服务中心：全市共有115个，床位466张，主要提供介助及介护级服务，服务内容有老年日托护理、医疗护理、康复治疗及生活护理，主要服务对象为本社区群体。③医疗机构开展养老服务：全市有19家，设置床位数255张，主要为收治的老年人提供脑卒中等疾病的亚急性期医疗护理及康复服务，而生活护理较少涉及。

1.1.2 民政系统老年护理服务提供类型 ①养老院：为养老护理服务的主要提供者。目前，平顶山市共有各类养老机构（组织）522家，总床位数18 739个，平均千名老人床位数27张。目前发展中国家的百名老人床位数为20～30张，发达国家达到50～70张[8]，我国则在25张左右[9]。养老机构（组织）中仅有19家老年福利机构开展医疗服务，床位1920张。②居家养老：为能够自理或半自理的老年人提供日间照料、生活护理和家政服务，以上门服务和社区日托为主要形式。

1.2 老年医疗护理服务需求情况

近10年来，国内学者研究发现，经济困难和就医手续繁琐是影响老年人就医方便性的主要因素[10-11]。此外，老年人卫生服务需求、医疗资源利用及影响因素也是研究的重点[12-15]。笔者从平顶山市区、城镇和乡村各选2个社区，采用随机抽样的方法抽取237名年龄>60岁的社区老年人，采用自行设计的调查问卷对其进行调查，包括老年人健康状况、医疗服务需求等26项内容，发现：92.83%的老年人建议建老年病院，77.64%的老年人建议政府多建养老院或创办养老、医疗合作的医疗服务模式，其他情况依次是医疗费用能报销（97.89%）、医疗费用不合理（62.03%）、需社区医疗服务（60.34%）、医疗需求不能满足需求（47.68%）、需义诊服务（37.97%）、需付看护费（36.29%）、需住院治疗（29.96%）、日常需要协助（24.47%）、需康复护理（13.92%）。希望接受的医疗护理服务主要是疾病诊疗、用药指导和照顾、康复护理、打针、慢性病的专门护理。

1.3 机构内老年护理服务从业人员现状

据平顶山市老龄办统计的数据，524所养老机构中，仅有护理人员1460名，其中具有国家职业资格证书的56名，持证率仅为3.84%，养老床位与护理人员的比例仅为11.5∶1，数量和质量远远不能满足老年人的服务需求。

2 平顶山市养老护理服务体系存在的问题

2.1 平顶山市城乡社区养老服务供给严重不足

据平顶山市老龄办统计的数据，截至2016年6月底，平顶山市城市和农村社区养老服务设施覆盖率仅有17.7%和16%，远低于全国城市80%和农村50%的平均水平。

2.2 政策制度需要完善

平顶山市《居家养老服务条例》《养老服务业转型升级实施方案》等政策制订尚未启动。同时，老年人意外伤害保险、长期照护保险等工作刚处于初步探索阶段。

2.3 医养融合制约因素较多

2.3.1 缺乏医保支持政策 由于养老不属于诊疗项目，因医保报销金额和住院时间的限制，造成需要长期康复治疗的老年人不得不反复出院转院。

2.3.2 医疗护理能力欠缺 平顶山市社区养老服务设施通常只能提供日间照料服务，部分养老机构虽然有医务室和护理人员，但医疗和护理水平不高，无法满足居家、社区、机构养老需求。

2.3.3 养老护理队伍建设亟待加强 根据民政部专业化养老服务机构中4～5张床位就需要1名护理人员来推算，依据市老龄部门提供数据，平顶山市约1.67万张床位，至少需要3340名护理人员，而全市524所养老机构中，仅有护理人员1460名，远远不能满足老年人的服务需求。同时，养老机构（组织）造成就业吸引力较低，从业人员流动性较大。

2.4 医养融合式养老供需矛盾突出

我国的健康服务体系基本上是以医疗为主，尤其不能适应老年人的需要，健康服务的模式应由单纯的医疗向以健康管理为主的综合防治模式转变[16]。平顶山市在这个问题表现上尤为突出，主要表现为：①养老床位缺口较大。平顶山市每千名老人拥有床位数27张，且医疗型床位比例过低，全市护理医疗型床位仅占养老床位总数的11.47%。②专业老年医疗护理机构缺失。平顶山市尚无一家专业老年护理院，如老年病医院、老年护理院、康复医疗机构。③医养融合进展较慢。目前，平顶山市医养结合的配套政策不健全，医养结合机构仅24家，其中养老机构开展医疗服务的19家，且呈现松散型、床位少和水平低的显著特点。

2.5 社会办养老机构医养发展艰难

一是新建社会办养老機构发展受到土地等政策的制约，租赁等形式的养老机构又难以符合规划、消防、审批的要求。二是优惠扶持政策可操作性不强，难于落实。

3 构建平顶山市医养融合养老护理服务体系的建议

面对日益尖锐的养老医疗供需矛盾，建议平顶山市在政策层面、管理层面、操作层面综合发力，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，进一步完善以居家为基础、社区为依托、医院为支撑的老年医疗护理服务体系[17]，为老年人提供全方位、多元化的医养融合健康养老服务体系。

3.1 政策层面：明确政策导向，完善医养融合相关法规政策、标准及社会保障体系

3.1.1 明确居家养老、社区养老、机构养老功能定位 在居家养老服务方面：重点建立居家养老服务网络，健全居家养老服务网点，引导居家养老服务企业和机构，为居家老年人上门提供基本服务；鼓励发展家政服务，夯实居家在养老服务体系中的基础作用。在社区养老服务方面：严格按照人均用地不少于0.1 m2的标准，分区分级规划设置养老服务设施；大力发展社区照料服务，推进日间照料中心、老年人活动中心等社区养老服务设施建设；加快与老年人日常生活密切相关的公共设施改造，逐步增强社区的依托作用。在机构养老方面：鼓励社会力量和吸引外资办医养融合型养老机构；充分挖掘现有各类资源的潜力，鼓励对企业厂房、商业设施及其他可利用的社会资源进行整合和改造兴办医养融合型养老机构。

3.1.2 加强政策创新 要尽快研究出台平顶山市《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》《关于进一步做好居家养老服务工作的意见》《平顶山市养老服务业转型升级实施方案》，学习借鉴北京市用立法的保障来维护居家养老（《北京市居家养老服务条例》）的经验[18]，探索制订《平顶山市居家养老服务条例》，促动医养融合加速推进。加快养老服务标准化建设，主要包括《社区居家养老服务规范》《老年人健康能力评估标准》《养老机构托养协议》。积极推进养老机构责任保险和老年人意外伤害保险工作，探索建立长期照护保险制度等。

3.1.3 进一步推动医疗卫生和养老服务相结合 建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，明确政策导向，鼓励、引导养老机构与周边的医療卫生机构开展多种形式的协议合作，建设医疗养老联合体，为老年人提供一体化的健康和养老服务。支持养老机构开展医疗服务，合理制订准入门槛，促进养老机构根据服务需求和自身能力，按相关规定申请开办医疗机构，提高养老机构提供基本医疗服务的能力。推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老结合，与老年人家庭建立签约服务关系，实行理疗延伸服务，为老年人提供连续性的服务。

3.2 管理层面：多措并举，建立推动医养融合发展的长效机制

3.2.1 建立规范管理与自主运营机制 支持和鼓励有条件实行内设医疗机构的养老机构进行自主运营管理，或采用服务外包的方式，鼓励养老机构委托大型医院对其内设医疗机构进行直接运营管理。有内设医疗机构的养老机构还可以聘请大型医院管理人员协助其进行内设医疗机构的运营管理。

3.2.2 创新医养融合人才培养及管理机制 鼓励和支持高等职业院校开设老年医疗护理专业，依托相关高校或机构建立养老机构管理人才培训基地，有计划地培养符合老人医疗护理需求的医养融合型管理和医护人员队伍。鼓励具有执业医师证和护士资格证的医护人员到养老机构工作，将他们纳入卫生部门进行统一管理，在资格认定、职称评定、技术准入和评优评先等方面与医疗机构同等对待。对在养老机构工作的医护人员建立特殊补贴制度，吸纳优秀人才，充实医养融合人才队伍。

3.2.3 构建质量评估和监督反馈机制 在民政、卫生等部门和行业协会主导下，加大对医养融合型养老机构的评估和监管力度。通过评估结果与资助补贴、绩效奖励、评优评先挂钩，倒逼内设型养老机构做好内部医疗工作，加强医疗机构对养老机构的医疗服务。对违规的医养融合型养老机构要按照相关制度给予取缔相应资质等处罚措施。

3.3 操作层面：分类推进，打造医养融合新型健康养老保障体系

3.3.1 筑牢基础，构建医养融合型居家养老服务新模式 利用网络服务平台，开展居家养老服务，加快构建全市统一的养老服务信息平台，实现市、县（区）级养老服务平台负责大数据汇总和养老服务分析决策，街镇养老服务平台负责社区养老服务资源调度、服务供给和消费匹配、流程监管等具体操作和数据产出的养老服务信息网络，实现真正意义上的“智慧养老”[19-21]，为老年人居家养老提供系统的医养服务指引，并实现与社区居家养老联络站的快速、便捷对接。

3.3.2 增强依托，构建医养融合型社区养老服务新模式 一是建立健全社区养老服务基础设施。新建小区开发建设和旧城改造要将健康养老服务设施纳入公建配套方案同步规划、同步建设、同步竣工、同步交付使用；老城区和已建成居住（小）区，要限期通过购置、置换、租赁等方式开辟养老服务设施；对于已经建有养老服务中心的社区，需加大对老旧养老服务中心的改造和修缮。二是推动社区养老服务设施与医疗卫生服务设施统筹规划、合理配置，实现社区养老机构与基层医疗卫生服务机构无缝对接，落实国家分级诊疗和全科医生制度，为居家和社区养老的老年人提供健康管理、慢病管理、家庭病床等服务，使老年人能够就近就便获得公共卫生服务，促进社区“医养融合”。三是加快推行家庭医生制度[19]，以家庭医生为切入点，加强老年人的健康管理，有效改变老年人分散自由择医的无序就医格局，逐步转变为形成“小病在基层、大病在医院、康复回基层”的格局[22]。

3.3.3 整合资源，构建医养融合型养老机构服务新模式 一是整合现有养老和医疗资源，实现存量医疗、养老资源的医养融合转型。主要包括以下三种模式：①鼓励在养老机构内设置医疗机构，医保主管部门可将符合条件的纳入医保定点范围。②促进一、二级医院转型为医养融合型养老机构，走“医养融合、以养促医”的转型发展之路，鼓励有条件的医疗机构内设养老机构或设立养老床位，或开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢性病护理、疾病诊疗以及临终关怀等特色医疗服务。③建立医、养联合体，实现养老机构与医疗机构合作共赢。二是严把增量养老资源审批关口。政府给予政策扶持、政策激励，创新引导，实现增量养老机构全面医养融合。三是加大专业型医养机构建设，在政策引导、资金支持、收住补贴、人员培训等方面出台更多的扶持政策，引导更多的社会力量和民营资本关注并参与针对失能老年人照护的养老服务市场，规划新建老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等类型的专业化医养结合机构，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。

[参考文献]

[1] 邬沧萍，姜向群.健康老龄化战略刍议[J].中国社会科学，1996（5）：52-64.

[2] 中共中央党校省部班调研组.加快建立健全我国养老服务体系[J].中国党政干部论坛，2011（3）：16-19.

[3] 河南省统计局.2015年河南省统计年鉴[R/OL]. http：//www.zj.stata.gov.cn/tjsj/tjnj/DesktopModules/Reports/08.浙江统计年鉴2011/indexch.Html. 2014-12-15.

[4] 姜向群，刘妮娜.老年人长期照料模式选择的影响因素研究[J].人口学刊，2014，36（1）：16-23.