陈红红，文坤明⋆

（遵义医学院附属医院胃肠外科，贵州 遵义 563000）

引言：成人肠套叠临床上少见，约占全部肠套叠的5%～10%[1-3]，多继发于器质性病变。一旦诊断或怀疑成人肠套叠，均需行手术治疗。本研究对符合入选标准的成人小肠套叠患者随机采用腹腔镜辅助小切口手术和传统开腹手术来治疗成人小肠套叠，通过对比分析，发现腹腔镜辅助小切口手术治疗成人小肠套叠能使成人小肠套叠患者取得更好的临床效果，现将相关资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月～2017年6月，共有35例成人小肠套叠纳入本研究，其中男性21例、女性14例，年龄28～62岁，术前合并高血压3例、糖尿病3例、肺部感染6例、低蛋白血症5例、贫血2例、电解质紊乱5例，按随机数字化法分为腹腔镜辅助小切口（A组）18例及传统开腹手术组（B组）17例。

1.2 术前处理

入院后均予禁食、胃肠减压、补液维持水电解质平衡治疗，合并高血压的患者将血压控制在＜160/100 mmHg；糖尿病患者血糖控制在5.6～11.1 mmol/L之间；合并肺部感染的患者予以抗感染治疗；低蛋白血症患者输注人血白蛋白使血浆白蛋白＞30 g/L；贫血患者输注悬浮红细胞使Hb＞80 g/L。

1.3 术中处理

1.3.1 腹腔镜辅助小切口手术组

全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾；首先在脐上方1 cm处做一1 cm横切口，气腹针建立气腹（压力维持在12～14 mmHg），10 mm戳卡建立观察孔，置入30°腹腔镜，观察腹腔内脏器，然后根据术前相关检查结果建立主操作孔和辅助操作孔，腹腔镜下自回盲部逐段探查肠管，发现套叠部位后，能复位者，腹腔镜下复位，以利于小切口下将肠管拉出腹腔（图1a）；然后用腔镜持针器钳夹病变部位肠系膜以定位病变肠管以便开腹时寻找病变（图1b）；腔镜指引下在距离病变部位最近处取合适大小的切口（图1c），用腔镜持针器将病变部位肠管牵拉出腹腔（图1d）；然后根据肠管病变决定肠管切除范围，术中不常规留置引流管，对于腹腔污染较重的病人留置腹腔引流管。腹腔镜辅助小切口手术组肠切除吻合方式同开腹手术组。手术操作所见见图1。

图1 腹腔镜辅助小切口治疗成人小肠套叠手术操作所见

1.3.2 开腹手术组

全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取右侧腹直肌切口，自回盲部逐段探查小肠，寻找到病变肠管后将病变部位肠管牵拉出腹腔，然后根据肠管病变决定肠管切除范围，近远端肠管用75 mm强生直线切割闭合器行侧侧吻合，再用75 mm切割闭合器关闭共同开口，关闭系膜裂口，检查吻合口吻合可靠及无血运障碍、系膜无扭转后将肠管还纳入腹腔，切口予可吸收线缝合。

1.4 术后处理

（1）术后24小时拔除胃管；（2）头孢二代预防感染24小时；（3）术后继续予以适当补液，肛门排气排便后嘱患者进食流质饮食，逐渐过渡至正常饮食，鼓励患者早期下床活动。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料对比

两组患者性别、年龄、体重指数（BMI）、术前合并症、肠套叠病因、切除肠管长度等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者具备可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 两组患者术后观察指标对比

腹腔镜辅助小切口治疗组在手术时间、术中出血量、切口长度、肛门排气时间、术后3d VAS评分、术后住院时间 、术后并发症的发生率等方面明显优于传统开腹手术组，在切除肠管长度、术后5d VAS评分 、术后病理、住院费用等方面无明显统计学差异。

3 讨 论

成人肠套叠与小儿肠套叠不同，小儿肠套叠多为功能性改变，多经保守治疗（如空气灌肠）后好转，而成人肠套叠多继发于器质性病变，如肠息肉、肠道良恶性肿瘤、Meckel憩室等[1-3]，若只行单纯套叠部位肠管复位，则没有解除引起套叠的病因，因此术后易复发且不能明确病变性质，因此成人小肠套叠一经诊断，需要手术治疗，并根据病变切除病变肠管，本研究术中发现和术后病理均证实存在器质性病变。

两组患者性别、年龄、体重指数（BMI）、术前合并症、肠套叠病因、切除肠管长度等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），进一步证实两组患者引起肠套叠的病因及手术操作难度具有可比性。腹腔镜辅助小切口治疗成人小肠套叠，通过腹腔镜直视下快速确定小肠套叠部位，无需将肠管牵拉出腹腔逐段探查，节约了手术探查时间，从而缩短总手术时间；直视下确定套叠部位后，在距离病变部位最近的位置取合适大小的切口，无需取传统剖腹探查切口，缩短了手术切口长度，进而术中出血量也相应减少；传统开腹手术在手术探查过程当中，需用腹壁拉钩牵拉切口以充分暴露腹腔方便寻找病变及手术探查，腹壁切口受牵拉的过程使组织受到损伤，释放炎性介质，使术后第3d、5d患者切口疼痛评分增高，因术后切口疼痛评分增高，导致患者术后下床活动时间较腹腔镜辅助小切口组明显延长，进而使住院时间延长；腹腔镜辅助小切口组因其对正常肠管的干扰较小，故术后肛门排气时间较传统开腹手术组明显缩短；传统开腹手术组肺部感染并发症的增加可能与手术麻醉时间长，肺部不能及时排除因麻醉引起的渗出物质有关；两组患者均严格执行无菌操作，术中吻合口吻合可靠后关腹，因此在切口并发症、吻合口瘘、腹腔残余感染等并发症的发生率等方面无明显差异；两组患者住院费用无明显差异可能为：虽腹腔镜辅助小切口增加了腹腔镜及相关器材的费用，但其缩短了手术时间及住院时间，减少了麻醉费用及住院费用，因此两组患者总住院费用无明显差异。

综上所述，对于小肠部位病变，因小肠较长且活动度较大，开腹手术处理病变较腔镜下处理病变操作容易。而腹腔镜手术与开腹手术相比具有很多优势，其创伤小、最小疤痕、恢复快、治愈率高、全身炎症反应小、术后并发症发生率低、对患者身体打击小，可全面探查腹腔，并可在直视下试行套叠部位肠管复位。腹腔镜治疗肠套叠肠管不暴露于空气中，无水分丢失及肠管干燥的损害，减少术后粘连性肠梗阻的发生，目前在腹部外科手术中广泛开展。但对于小肠手术，因其活动度大，缺乏有效的支撑点，术中操作相对其他位置较困难，且需辅助切口取出标本。腹腔镜辅助小切口手术结合了腹腔镜及开腹手术的优势，既方便操作，又创伤小，患者术后快，更加符合快速康复外科理念，值得推广。

[1]Wang G,Jiang Z K.Zhao et al.,“Immunologic response after laparoscopic colon cancer operation within an enhanced recovery program”.Journal of Gastrointestinal Surgery,2012,7(16):1379–1388.

[2]Li.P,F.Fang,J.X.Cai,D.Tang,Q.G.Li,and D.R.Wang,“Fasttrack rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for colorectal malignancy:a meta-analysis”.World Journal of Gastroenterolo gy,2013,47(19):9119–9126.

[3]Zhao J.H,Sun J.X,Huang X.Z et al.,“Meta-analysis of the laparoscopic versus open colorectal surgery within fast track surgery”.International Journal of Colorectal Disease,2016,3(31):613–622.