史睿

摘要：目的 探讨自发性食管破裂的治疗和护理。方法 通过1例SER并发食管胸膜瘘患者，探讨自发性食管破裂的护理方法，通过患者的临床资料和有效的治疗总结护理的经验。结果 患者痊愈出院。结论 自发性食管破裂起病急、发病快，病死率高，病程较长，通过有效的急救治疗和良好的护理措施，可减少新的并发症出现。

关键词：自发性食管破裂；胃肠减压；胸腔闭式引流管；股静脉置管；护理

Abstract：Objective Treatment and nursing of spontaneous rupture of esophagus. Method Through a case of SER complicated with esophageal fistula， explore the nursing methods of spontaneous esophageal rupture， through the patient's clinical data and effective treatment summary of nursing experience. Result Patients were discharged from hospital. Conclusion Spontaneous esophageal rupture onset， rapid onset， high mortality， longer course of disease， through effective first aid treatment and good care measures， can reduce new complications.

Key words：Spontaneous rupture of esophagus； Gastrointestinal decompression； Thoracic closed drainage tube； Femoral vein catheter； Nursing

自发性食管破裂（SER）又称布尔哈夫综合征（BS），是指健康人突然发生非外伤性的食管壁全层破裂[1]。剧烈呕吐是最常见的病因，也称之为呕吐性食管破裂[2]。是较为少见的急性胸部疾患，国外文献报道病死率高达31%～40%[3]，常易误诊或延误治疗，导致急性胸腔感染，感染性休克，脓胸，严重者可危及生命，死亡率较高。2015年6月我科收治1例SER并发食管胸膜瘘患者，护理体会报告如下：

1 临床资料

患者，女，49岁，突发左侧胸痛11 h。患者缘于2015年6月5日凌晨一点左右突发剧烈呕吐后即感胸痛，胸闷，伴左上腹部痛疼，呕吐物为胃内容物，咖啡色，具体量不详，无畏寒、发热，就诊当地医院行胸腹CT示：左侧液气胸伴纵隔少许积气，留置胸腔闭式引流管一根，具体住院治疗不详，患者自感症状未见明显好转，就诊于我院急诊科，行胸腹部CT：左侧液气胸伴纵隔积气，行B超引导下胸腔穿刺提示咖啡色液体，综合考虑食管胸膜瘘，请我科会诊，拟“食管胸膜瘘”收住入科。入院T：38.9 ℃，P：124 次/min，血压：128/89 mmHg，（2015-06-05）血常规示：WBC：1.5×109 g/L，中性粒细胞：1.15×109 g/L 、中性粒细胞比率75.11%、血红蛋白：108.0 g/L、RBC：4.72×1012/L、血小板164.00×109/L ，查体：呼吸急促，吸气三凹征，考虑感染性休克，立即给予面罩充分供氧，并急诊行左下胸腔闭式引流，减少毒素吸收，并与左侧锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流，甲硝锉氯化钠溶液持续冲洗胸腔，遵医嘱给予注射用亚胺培南西司他丁钠1000 mg，注射用盐酸万古霉素1.0g q8h，行右侧股静脉穿刺置管术，给予扩容，肠外营养等对症处理。患者血常规提示白细胞低，不具备手术指征，胸腔闭式引流管引流出大量褐色胸引液伴食物残渣，遵医嘱给予抗感染、化痰、加强引流等对症处理。

2 护理

2.1管道护理

2.1.1胃肠减压管 患者入术后恢复室后立即给予胃肠减压，并禁食水，由于本病要長期留置胃管，我科常规采用的是18号硅胶胃管，下端接负压吸引器持续负压吸引，负压引流器每天更换，由大夜班负责更换，护士注意观察引流液的性质、量，并准确记录，胃管应妥善固定并保持通畅，我科采用工字型鼻贴固定并每24 h更换，二次固定在外耳廓处，避免由牵拉导致意外脱管，本例患者在6月6在DSA引导下放置十二指肠营养管一根，有资料显示早期肠内营养支持可以降低感染并发症，增强患者的免疫功能[4-5]，加快食管裂口吻合，促进患者早日康复。由于患者需要长期禁食水，肠外营养提供的能量不足，导致食管裂口愈合缓慢，早期肠内营养可以促进胃肠蠕动，告知患者十二指肠营养管的重要性，遵医嘱给予肠内营养混悬液（百普力）500 ml qd，输注过程中保持营养液温度在37 ℃左右，开始流速为50ml/h，患者主诉有腹胀，遵医嘱给予四磨汤10 ml tid po，服用药物后患者主诉腹胀消失，大便自解1 次/d，入院第4 d后给予肠内营养混悬液500ml bid，流速为80 ml/h。我科常用的十二指肠营养管规格是CH10-130，本例患者留置时间较长，值班护士发现在输注肠内营养液期间营养泵有报警，检查原因为十二指肠营养管有堵塞，立即在导丝引导下行疏通术，为避免同类情况再次出现，责任护士在肠内营养液输注过程中注意每3～4 h冲洗十二指肠营养管防止管道堵塞，营养液输注前后都要先冲洗管道，冲洗液为25～50 ml无菌生理盐水或灭菌注射用水，预防营养液凝结造成管道堵塞。

2.1.2胸腔引流管的护理 本例患者入院后立即行胸腔闭式引流，术后第1 d引流出深褐色液体约有1600 ml，甲硝唑氯化钠持续胸腔冲洗，冲洗过程中注意冲洗液的温度，温度保持在37 ℃左右，速度在每分100滴左右，冲洗时远端夹闭，每次冲洗量为500 ml，冲洗结束后指导患者翻身并床边坐起，使冲洗液在胸腔内分布均匀，夹闭30 min后打开，并用小负压（0.02～0.04 MPa）持续吸引，促使冲洗液流出，余下液体依据此法冲洗，冲洗过程中注意观察冲洗液的量，颜色和形状的变化，保证冲洗量平衡并做好记录，如冲洗量出入不平衡要及时查找原因，冲洗过程中注意引流管的通畅。具体胸腔引流液量与体温变化见图1～2。

患者在入院3 d后改为庆大霉素40万单位+生理盐水500 ml胸腔冲洗每4 h一次，甲硝锉氯化钠250 ml 每4 h一次，入院5 d后改为胸腔冲洗1 次/d，入院25 d后停胸腔冲洗改为一般引流并拔出左上胸腔闭式引流管。病程中患者多次复查胸部CT示胸引液呈包裹性，并在B超引导下放置多个胸腔闭式引流管进行胸腔冲洗，每次冲洗时间为1.5～2 h，患者采取半卧位以方便引流。胸腔闭式引流瓶内液体为灭菌用水或无菌生理盐水并更换，1 次/d，更换时远端夹闭，严格无菌操作。

2.1.3股静脉置管护理 操作过程中严格无菌操作，观察贴膜敷料是否干燥，每日更换贴膜并记录管道在体内长度班班做好交接，输液前确保管道在位通畅，输液结束后我科采用预充式导管冲洗液脉冲式封管，末端接密闭输液接头，密闭输液接头更换1 次/w，严防感染发生。我院要求导管留置时间大于48 h的要进行留置导管评估，评估内容有每日最高体温，有无特殊药物输入，本例患者长期禁食，根据检查结果遵医嘱给予10%氯化钾稀释液微泵静脉注射，10%氯化钾对血管的刺激很大，严禁经浅静脉微泵注入，确保管道在位通畅，避免管道脱出，妥善进行二次固定。

2.2呼吸道护理 患者入院血气结果示：医嘱给予氧气雾化吸入6 次/d，告知患者雾化吸入的目的和重要性，指导患者自主咳嗽排痰，以促进肺张开和胸腔积液引流，护士每2 h协助患者翻身拍背1次，班班进行呼吸音交接。

2.3基础护理 患者由于是长期禁食，基础护理非常重要，进行口腔护理3 次/d，用抗菌洗液或生理盐水进行擦拭，防止感染。会阴护理，肛周护理2 次/d，防止尿路感染。协助患者翻身每2 h一次，做好皮肤护理，进行压疮风险评分，本例患者初次入院压疮风险评分为13分，给予使用三马气垫以减轻受压皮肤压力，保持床单位干燥清洁，受压皮肤进行按摩，防止褥疮发生。待患者病情稳定后，鼓励早期床边活动预防肺部感染等并发症的发生。

3 讨论

自发性食管破裂起病急、發病快、易误诊，病死率20%～30%[6-7]，早诊断早治疗是救治的关键，对本例患者进行治疗和护理过程中有深刻的体会，本例患者经过积极治疗后于2015年6月14日搬出术后恢复室至普通病房，在患者和家属共同努力下无新的并发症出现，病程中所有管道无意外拔管，患者住院时间较长，恢复慢，身上管道较多，护理难度较大，尤其是胸引管的冲洗、十二指肠营养管和股静脉置管的护理，但是用心把每项措施都做到位，就能达到预想的效果。患者复查上消化道造影提示愈合尚好，于2015年7月31日出院，出院时患者进半流食，未诉不适，告知出院后加强营养，暂时避免干硬、辛辣以及难以咀嚼的食物，1个月复诊后无不适。

参考文献：

[1]李田，马冬春，魏大中，等.自发性食管破裂10例诊治体会[J].安徽医药，2012，16（2）：196-197.

[2]朱志坚，张艳.剧烈呕吐致自发性食管破裂一例及文献复习[J].解放军医药杂志，2013，25：（2）：103-104.

[3]Luzur G Jr，Paszl A，Simonka Z， etal.A successful strategy for surgical treatment of Boerhavve s syndrome[J].Surg Endose，2011，25（11）：3613-3619

[4]杨钟波，许建华，陶耕，等.肠内营养对食管癌病人术后免疫功能的影响[J].福建医科大学学报，2005，39（4）：432-434.

[5]李幼生.围手术期病人的营养支持[J].肠内与肠外营养，2006，13（135）：135-138.

[6]杨光煜，赵璞，侯广杰，等.自发性食管破裂19例外科治疗时机及疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（10）：1033-1035 .

[7]房树坤.自发性食管破裂一例的诊治体会[J].中外医疗，2011，30（22）：49-51.

编辑/赵恒德