邱少博　姚维成　李照建

摘要：目的 探讨CTA在脑出血急性期的临床应用价值。方法 对我科近3年收治的 150 例脑出血的患者，其中蛛网膜下腔出血102例、脑内血肿40例、脑室内血肿8例，在脑出血急性期行CTA 筛查，CTA 通过最大密度投影（MIP）、容积重建术（VRT）方法获得图像，以 DSA 检查或手术作为金标准进行比较，指导临床治疗方案。结果 在102例蛛网膜下腔出血患者中 CTA检查出动脉瘤90例，10例阴性，2例假阴性，均通过DSA及手术证实；40例脑内血肿患者中CTA检查出动脉瘤4例，动静脉畸形4例，硬脑膜动静脉瘘3例，烟雾病9例，动脉狭窄（包括单支或多支）7例，阴性13例；8例脑室内血肿患者中烟雾病4例，动静脉畸形3例，阴性1例。结论 CTA是一种安全、无创、可靠的脑血管成像技术，在脑出血急性期有重要的临床应用价值。

关键词：CTA；脑出血；急性期；价值

脑出血是一种起病急、病情危重的疾病，严重危害患者的生命健康。因此，脑出血早期诊断、病因分析工作意义重大。临床工作中需要一种快速而简便的检查方法作出初步鉴别诊断以指导进一步治疗，由于影像技术的迅速发展，CTA 在临床中应用越来越广泛[1，2]，本文就近3年收治的脑出血的患者通过 CTA 筛查结果分析，探讨CTA 在脑出血急性期的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 150例急性脑出血的患者，伴高血压112例，不伴有高血压病38例，其中男83例，女67例，年龄33～82岁，平均年龄（51±12.1）岁，发病时间在2 w内，临床表现为突发头痛132例，不同程度的意识障碍35例，偏瘫44例，癫痫3例，失语10例，感觉障碍5例，视力障碍6例，脑疝2例。

1.2自发性脑出血部位 蛛网膜下腔出血102例、脑内血肿40例、脑室内血肿8例，其中额叶血肿6例，颞叶血肿10例，顶枕部血肿4例，基底节区血肿20例。

1.3方法 CTA 检查采用GE64排螺旋CT，先常规颅脑CT扫描，确定扫描范围，层厚5 mm，120 KV，80 mA，然后用18号静脉针经肘正中静脉入路注射非离子型造影剂欧乃派克（Iohexol，300 mg/ml），剂量 50～60 ml，同时注射40～50 ml生理盐水，对比剂注射速率4.5～5.0 ml/s。采用智能监控软件选定一侧颈内动脉作为监控血管，触发阈值设为100 Hu，120 kV，140 emAs，0.5 sP360b，扫描层厚：0.625 mm，图像重建层厚1mm，层间距0.625 mm。等待感兴区触发值到达后开始扫描，扫描完成后退出检查界面，检查过程中要密切关注患者情况，造影剂注射的压力曲线。所有病例均行图像后处理技术：图像后处理技术在专用的3D后处理工作站上进行。包括①容积重建（volume rendering，VR）：采用多种伪彩和多种模式处理，系列图像显示，包括薄层处理显示；②最大密度投影（MIP）重建：对细节区域采用不同厚度的层块进行处理，包括矢状、冠状和轴位等。在重建全部完成后对重建后的血管采取多角度照相，最终以图片形式呈现在影像胶片中。DSA检查：经股动脉插管六血管多角度投射成像，为证实动脉瘤的解剖情况，常规采用斜位投射和放大处理，同时行3D造影成像。

2 结果

102例蛛网膜下腔出血患者中CTA检查出动脉瘤90例，另有2例假阴性，2例假阳性，10例阴性，均通过DSA及手术证实；40例脑内血肿患者中CTA检查出动脉瘤4例，动静脉畸形4例，硬脑膜动静脉瘘3例，烟雾病9例，动脉狭窄（包括大脑前动脉和或大脑中动脉）7例，阴性13例；8例脑室内血肿患者中烟雾病4例，动静脉畸形3例，阴性1例。

3 讨论

脑出血是神经外科中常见的急性脑血管病，大部分伴有高血压病史，急性期容易发生再出血，严重影响患者病情恢复，甚至危及患者生命。因此，早期明确出血原因，评估再出血的风险，采取针对性治疗是临床中最重要的环节。CTA具有无创、快速简单、较安全及成像质量高、独有的立体空间展示等优点，在临床中应用意义较为重要。针对蛛网膜下腔出血为主的脑出血，可排除颅内动脉瘤等病变，CTA能很好地展示动脉瘤（直径大于1 mm），尤其是对于眼动脉段动脉瘤（床突旁动脉瘤）可结合颅底骨结构了解动脉瘤与周围结构关系，以决定术中是否需要磨除前床突和视神经管上壁，对指导手术有重要临床意义[3]，DSA无法替代。CTA能很好地显示动脉瘤的穿支血管，对手术者术中保护好此类血管提供帮助。动脉瘤破裂出血患者再出血的几率很高，因此临床上需尽快检查以明确病因及时处理。CTA 能明确脑动静脉畸形（AVM）的大小、静脉引流情况[4]，CTA 同样可清楚显示供血动脉、畸形血管团和引流静脉的三维关系及毗邻的颅骨结构，对于评价急性出血期的AVM有独特的价值，为临床高度怀疑AVM 破裂而准备急诊手术的患者提供快捷準确的诊断，以减少手术的盲目性。初诊为高血压脑出血患者，行颅内血肿穿刺引流术前行CTA检查排除其它血管病变，目前小骨窗血肿清除术或立体定向钻孔引流术逐渐成为高血压脑出血手术治疗的主要方式。术前需先行CTA检查排除其它血管病变，如：动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、部分严重动脉硬化的患者。CTA能简便、快速作出影像判断，如有上述病变则不宜行小骨窗手术或钻孔引流术，可根据CTA情况改行开颅手术或进一步行DSA检查了解病变情况，如本文中有多例伴有脑内血肿患者拟行钻孔引流术，经CTA检查显示为动脉瘤4例，动静脉畸形4例，硬脑膜动静脉瘘3例，遂及时调整治疗方案行介入栓塞术或开颅手术，效果好，避免了盲目穿刺导致再出血的风险。目前研究发现CTA的“斑点征”能预测首次脑出血患者血肿的扩大。这种准确的预测对哪些患者将会出现血肿的扩大将会有重要的临床意义，不仅可以预测血肿量和血肿扩大相关的发病率和致死率，还可以指导急症处理方法[5]。与DSA的比较，DSA术前准备时间相对较长，体位要求高，操作时间较长，有时限于介入科的手术安排不能及时检查，导致检查延期，从而延误治疗。而CTA可以即刻检查，准备时间短、操作相对简单、创伤小、能在短时间内获得信息，完成图像重建，使临床医师第一时间获得资料，作出下一步治疗方案。

总之，随着影像技术的不断进步，CTA在急性脑出血中的应用范围越来越广，其临床应用价值也会越来越大。

参考文献：

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[2]Izumi S，Muano T，Mori A，et al.Common carotid artery stiffness，cardiovascular function and lipid metabolism after menopause[J].Life Sciences， 2006，78（15）：1696.

[3]武琛，许百男，孙正辉，等.CT血管成像在床突旁动脉瘤诊断治疗中的应用[J].中华老年心脑血管病杂志，2008，10（12）：908-910.

[4]谭显西，钟鸣，陈伟建，等.CTA 在非高血压自发性脑内血肿急诊手术中的指导作用[J].中华神经外科学杂志，2008，24（3）：179-181.

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编辑/安桦