陈玉先　田丽丽　李文英

摘要：目的 比较常规心电图改变与256层CT在冠脉闭塞患者诊断中的应用价值。方法 选取同时具有心电图检查和256层CT检查的经冠脉造影证实的冠脉闭塞患者58例，进行对比分析。结果 256层CT诊断冠脉闭塞阳性率72.41%，常规心电图诊断阳性率为10.34% ，两组比较差异有统计学意义。结论 常规心电图对冠脉闭塞的诊断有一定价值，256层螺旋CT可显著提高冠脉闭塞的诊断准确率。

关键词：常规心电图；256层螺旋CT；冠心病；冠脉闭塞

冠心病是严重危害人类健康的常见病，是最常见导致心脏性SCD的原因。可突然发作导致不可预料的严重后果，甚至猝死。选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但其为有创检查。随着CT技术发展，冠心病的无创诊断是临床医生的理想目标， 256层螺旋CT冠状动脉血管成像以极快扫描速度、无限制心率、简便易行、X线辐射量低及无创等优点。在高危冠心病人群筛查及复查等方面得到临床肯定。本研究常规心电图对比评价256层CT在冠脉闭塞诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取近3年在我院进行治疗的58例资料完整（包括心电图和256层CT检查且经冠脉造影证实）的冠脉闭塞患者。男 50 例，女 8 例，年龄 45～82 岁，平均 62.74 岁，心电图均为窦性心律。

1.2心电图检查 采用12导同步心电图机，选患者静息卧位心电图。分为：典型Q波组，ST-T改变组，大致正常组（包括正常、窦性心律不齐、窦速、窦缓、单纯的一度房室传导阻滞，单纯的电轴左偏、右偏等均视为正常范围心电图），其它组（单纯的束支阻滞、房室阻滞等非ST-T改变）。

1.3扫描设备 飞利浦256層螺旋CT，采用回顾性、前瞻性心电门控心脏扫描模式。增强扫描，以5～5.5 ml/s的速度注射非离子型含碘对比剂碘帕醇（Iopamidol，370 mg/ml）70～80ral。在对比剂注射完毕后以相同速度再注射30 ml生理盐水。扫描速度0.27 s/周。扫描前0.5 mg硝酸甘油舌下含服，扩冠，使末梢血管清晰显影[1]。据管腔狭窄度分5级，即管腔正常，轻度（管腔狭窄<50%），中度（管腔狭窄50%～75%），重度（管腔狭窄>75%）[2]，完全闭塞（管腔100%闭塞）。

1.4冠脉造影 选取冠脉至少有一支靶血管100%闭塞，前向血流TIMI 0级。冠脉闭塞血管分左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）等，对角支、钝缘支、右室支分别记入LAD、LCX、RCA。

1.5统计学方法 用SPSS 13.0 统计学软件包进行统计分析。计数资料用%表示，率比较采用四格表χ2检验，理论数不符合χ2检验要求时采用Fisher确切概率法，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1心电图与CTA的结果比较 58例冠脉闭塞患者中CTA明确或提示闭塞33例（56.9%）、提示重度冠脉粥样硬化心脏病12例（20.69%）、中重度的4例（3.4%）、支架复查9例（15.52%）。心电图典型Q波组6例（10.34%）为明确闭塞组，程度不同缺血型ST-T改变36例（62.07%）为反应出冠心病组、大致正常12例（20.69%）为假正常化组，其它（非ST-T改变）4例（6.90%），见表1。

CTA 诊断支架内再狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为86.7%、96.2%、92.9%、92.6%、92.7%。因此本研究冠脉闭塞支架复查9例（15.52%）患者归入明确闭塞组。

3 讨论

心电图是诊断冠心病最常用的方法，是诊断冠脉闭塞的重要依据。但诊断结果受多因素影响，使心电图对冠脉闭塞诊断的敏感性和特异性降低，冠脉闭塞典型心电图可表现为相关导联的异常Q波及ST-T改变，心电图是发现急性冠脉闭塞（AMI）比较有效、可靠的指标。但部分患者虽然冠脉已闭塞，但静息心电图仅表现不同程度ST-T改变或正常心电图。尸检结果证实，约30%的心肌梗死患者生前心电图无心肌梗死表现[4]，本研究58例经冠造证实冠脉闭塞患者，心电图对冠脉闭塞诊断阳性率10.34%，反应出冠心病占72.41%，假正常化占20.59%。58例经冠造证实冠脉闭塞患者，256层CT明确或提示闭塞33例（56.9%），明确为中重度冠状动脉粥样硬化心脏病100%。

本研究显示256螺旋CT冠脉造影对冠脉闭塞诊断阳性72.41%%，明显高于心电图对冠脉闭塞诊断的10.34%，两组比较差异有统计学意义。256层螺旋CT对冠脉闭塞诊断假阴性为0，明显低于心电图对冠脉闭塞诊断假阴性率20.69%。两组差异有统计学意义。256层螺旋CT对冠脉闭塞诊断为中重度冠心病100%，明显高于心电图对冠脉闭塞诊断为冠心病72.41%，两组差异有统计学意义。经256层螺旋CT诊断正常者完全可以不做有创的冠脉造影，此观点在欧洲心脏病学指南中已被肯定。对于静息心电图仅表现不同程度ST-T改变或正常心电图的高危人群。此类患者可以行256层CT检查，明确有无冠脉闭塞，对于256层螺旋CT冠脉成像在冠脉闭塞诊断中的应用价值在本研究中得到证实，可推广。 多层螺旋CT（ MSCT）冠脉成像能通过造影剂可直接显示病变部位、狭窄程度，甚至性质，是目前诊断冠状动脉狭窄和斑块及闭塞最新的无创影像方法，对于直径≥1.5 mm的冠状动脉节段，诊断冠状动脉狭窄（>50%）的敏感性为83%～93%，特异性为82%～97%，阳性预测值为71%～83%，阴性预测值为92%～98%。这种较高的阴性预测值可帮助临床排除冠状动脉狭窄，降低误诊率。MSCT是一项早期诊断冠心病的无创可靠技术，但成像会受到心率、节律、冠脉钙化、支架、起搏器等因素的影响，并存在X射线辐射的安全性问题，所以应严格把握检查指征，临床更不能作为冠心病诊断的筛查手段[5]。

256层CT作为冠心病高危人群的一种无创普查及冠脉支架术后与旁路移植血管术后跟踪随访的方法。经冠造证实至少一支冠脉闭塞患者：与常规心电图相比， 256层螺旋CT可100%定性诊断中重度冠状动脉粥样硬化心脏病，可显著提高冠脉闭塞诊断准确率。

参考文献：

[1]马荣希，李晓辉，孙伯章.256排螺旋CT冠状动脉造影图像质量控制管理[J].河北医科大学学报，2014，35（4）：460.

[2]马荣希，王祺，李晓辉.256层螺旋CT冠状动脉成像技术初步研究[J].医学影像学杂志，2013，23（1）：53.

[3]王祺，马荣希，孔建军.256层螺旋CT在冠状动脉支架植入术后再狭窄的临床价值[J].中外医学研究，2012，10（17）：189.

[4]张立杰.应用心电图QT 离散度的测量预测急性心肌梗塞早期的室速与室颤[J].中国民族民间医药，2011，16（17）：71-72.

[5]杨跃进，许海燕.冠心病早期诊断策略[J].中国医刊，2010，45（8）：91.

编辑/倪冰冰