周梅花

摘要：目的 探讨经鼻内窥镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的效果。方法 回顾性分析2013年1月～2016年7月行经鼻内窥镜手术治疗的24例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者的资料，随访、观察其疗效。结果 24例患者术后随访0.5～3年，其中复发的2例均再次手术。结论 经鼻内窥镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，不仅疗效理想，而且創伤小、出血少、恢复迅速，术后密切随访亦是成功的关键。

关键词：鼻内镜手术；鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤；分析

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是上皮来源的良性肿瘤，但具有反复发作、破坏性生长、易恶变等临床特点[1-2]，故只有经过手术彻底切除肿瘤，才可能根治并防止复发。其多起源于上颌窦各壁、筛窦、中鼻道及广大鼻腔外侧壁等，传统的鼻侧切开术、面中揭翻术等具有较大的破坏性，术后容易留下明显瘢痕，而经鼻内窥镜手术不仅可以彻底根治肿瘤，而且精细可控，创伤小，目前已渐成为治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的主要术式。我科于2013年1月～2016年7月应用该技术治疗24例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共有鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者24例，均为单侧发病，其中男19例，女5例，年龄19～83岁，平均年龄53.9岁。术前行CT检查者21例，行MRI检查者5例。有“鼻息肉、良性肿瘤”手术史者4例，术前经活检病理确诊者3例，高度疑似乳头状瘤者14例，临床诊断为乳头状瘤者2例，术中临床诊断由鼻息肉改为乳头状瘤3例，由鼻息肉改为鼻腔新生物者1例，术中诊断仍为鼻息肉者1例。根据Krouse分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例，Ⅳ期0例。

1.2手术器械 Storz公司的0°、30°、70°鼻内窥镜、手术器械及显像系统，Medtronic公司的切割吸引系统。

1.3手术步骤 术前详细阅片，初步确认肿瘤的根蒂，所有患者均予以全身麻醉。在鼻内镜导视下见瘤体多由中鼻道长出，部分较大者进入总鼻道，可适当切除减容，以便从容观察肿瘤根蒂。肿瘤根蒂位于中鼻甲内外侧面者5例，表面多粗糙不平，呈粉红色或灰白色乳头状，与周围正常粘膜区别明显，以息肉钳、切割吸引器等器械分批切除，根蒂予电凝烧灼，中鼻甲较大者作适当修剪成型。肿瘤根蒂位于下鼻道穹窿部1例，由于下鼻道狭窄，下鼻甲作适当骨折内移以扩大下鼻道，并尽量避开鼻泪管开口，将肿瘤切除。肿瘤根蒂位于上颌窦者10例，多位于内侧壁及顶后壁，有2例病变较广泛，分别经中鼻道上颌窦自然开口联合经泪前隐窝径路或下鼻道开窗切除肿瘤。肿瘤根蒂位于额隐窝者2例，由于肿瘤进入额窦腔，切除较困难，以刮匙搔刮窦腔。术前诊断为鼻息肉者5例，有4例术中切除息肉样新生物后发现乳头状新生物，寻找根蒂并彻底电凝烧灼，另外1例仍当作息肉切除，未彻底将根蒂做电凝烧灼。肿瘤根蒂位于蝶筛隐窝、蝶窦口附近者3例，均扩大蝶窦口，探查窦腔，其中1例根蒂位于蝶窦中隔，彻底咬除中隔。肿瘤范围较广难以完全辨认根蒂者，在切除瘤体后，于可疑根蒂部作粘膜烧灼，直至显露类似正常粘膜组织。所有患者术后均经病理确诊，予抗感染、鼻腔冲洗等治疗，出院后均定期接受鼻内镜复查、清理术腔。

2 结果

24例患者术后随访0.5～3年，平均随访时间为11个月，有2例复发，复发率8.33%，1例原为上颌窦来源，再次手术时见根蒂位于上颌窦内侧壁、前下部及下鼻道外侧壁的广泛范围内，将下鼻甲、上颌窦内侧壁均切除，彻底切除根蒂，随访19个月未见复发。另有术前术中均诊断为鼻息肉者1例，术中未彻底处理根蒂，术后6个月中鼻道仍有新生物生长，按乳头状瘤根蒂处理方法再次手术后随访8个月未见复发。

3 讨论

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤多见于中年男性，且以单侧病变为主，症状包括鼻塞、流涕、出血，甚至嗅觉下降、鼻面部胀痛等[3]，鼻腔检查可见新生物，多呈乳头状或分叶状，有时与鼻息肉难以区分。本组研究中24例患者以中年男性为主，均为单侧病变，部分患者新生物外观与鼻息肉肉眼下很难辨别，其中1例术中依然误诊断为鼻息肉以致复发。

传统的鼻侧切开术、面中揭翻术等由于创伤较大患者较难以接受，鼻内窥镜手术主要在鼻腔内部操作，不仅术野清楚，可以观察肿瘤根蒂和累及范围，而且借助良好的照明和精细的器械可以彻底切除肿瘤，操作比较精细可控，创伤很小，出血较传统手术明显减少，同时可以保证不损伤鼻腔鼻窦正常结构和粘膜，术后恢复快。而且鼻内窥镜手术后不遗留面部瘢痕，患者心理压力小，容易接受[4]。此外，术后在鼻内窥镜引导下检查及清理术腔较容易进行，还可早期处理局部小范围复发。传统手术复发率高达70%，何清泉[5]等研究显示，采用鼻内窥镜手术不仅较少出现并发症，而且复发率仅为 6.32%，本研究乳头状瘤复发率为8.33%，与之基本接近。且结合先进的影像技术大大提高了鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的诊断与治愈率，特别是增强MRIT1W1可见内翻性乳头状瘤呈特征性的“脑回征”改变，可初步判断根蒂来源，故而术前行CT并增强MRI影像学检查不仅可以评估肿瘤性质和范围，而且可以确定手术方式[6]。经过多年发展，经鼻内窥镜手术已逐渐成为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的主要手术方式。

关于鼻内窥镜手术径路的选择，如肿瘤局限于鼻腔及鼻内窥镜可视范围内的各鼻窦位置，均可采用经中鼻道径路或蝶筛隐窝径路直接切除肿瘤；如肿瘤累及上颌窦内下部，可选择经中鼻道上颌窦自然开口联合经泪前隐窝径路或下鼻道开窗切除肿瘤；至于联合柯陆氏径路，由于选择70°鼻内窥镜下经泪前隐窝径路或下鼻道开窗多能解决大部分上颌窦病变，故很少选用，有报道认为，一些Ⅳ期患者，只要适应证掌握恰当，在术前对手术的难易程度和术后的生活质量改变有充分的认识，一般均可以经鼻窦内窥镜完成手术[7]；如肿瘤广泛累及额窦，除搔刮窦腔外，尚可选择DrafⅡ或Ⅲ型手术，充分扩大额窦口以彻底切除肿瘤。

总之，经鼻内窥镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，不仅疗效理想，而且创伤小、出血少、恢复迅速，术后密切随访亦是成功的关键，有较高的临床应用价值。

参考文献：

[1]张革华，刘贤，许庚，等.内镜手术保留中鼻甲的可能性及临床意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2011，46（1）：30-32.

[2]许庚，李源，谢民强，等.功能性内镜鼻窦手术后术腔黏附转旧阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2013，48（6）：302-305.

[3]杨云华，林昶.鼻内翻性乳头状瘤与人乳头状瘤病毒感染[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，39（2）：70-72.

[4]易长龙.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤三种手术方式治疗的随机对照研究[J].蚌埠医学院学报，2016，41（10）：1312-1315.

[5]何清泉，吴新一，李赣，等.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头瘤的预后相关因素分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，23（5）：340-343.

[6]陈志凌，尹文华，钱亚昇，等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤经鼻内镜手术的疗效观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，23（6）：457-458.

[7]刘垚，徐伟，包奕琳，等.鼻内镜或鼻内镜辅助手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤116例临床分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，23（1）：40-42.

编辑/杨倩