陈燕　樊伯珍

摘要：卵巢囊肿是妇科临床上常见的肿瘤之一，传统的治疗方法多为开腹手术或腹腔镜下切除术。随着微创技术在临床的广泛应用，超声引导下介入治疗卵巢囊肿因其方法简单、创伤小、费用低、疗程短、可反复治疗及治愈率高而逐渐被认可。但其治疗方法的疗效、是否影响卵巢功能及影响的程度和时间一直是大家所关心的问题。本文将对超声引导下介入治疗卵巢囊肿的研究概况作一综述，为其以后在临床治疗方法的选择上提供理论依据。

关键词：超声引导下介入治疗；卵巢囊肿；研究进展

1 方法及原理

1.1操作方法 未婚者可选择经腹壁穿刺，已婚者选择经阴道穿刺囊腔，术前都需排空膀胱。行卵巢囊肿穿刺前嘱患者仰卧位，经腹壁者常规消毒皮肤，铺无菌巾，取5 ml 2%盐酸利多卡因进行局部麻醉，经阴道者无需局麻，超声引导下选择距体表最近且能避開大血管的部位做进针点、选择最佳进针路径、穿刺角度和深度，观察针尖与肿物在一条直线时进针，确认针尖在囊腔中心后，左手固定针体，右手尽可能得抽吸囊液，抽出囊液常规送病理行脱落细胞学检查。抽出囊液后注入生理盐水反洗囊腔，随后注入1%盐酸利多卡因5 ml进行腔内麻醉，麻醉后注入硬化剂（临床多用无水乙醇，但其用量、治疗次数及保留时间等尚未达成共识）。国内外研究中无水乙醇注入量多为抽出囊液量的1/3～1/2，但是最多不超过100 ml，硬化治疗后拔出穿刺针，局部包扎止血。

1.2原理 硬化剂通过使囊壁上皮细胞的蛋白凝固变性，改变脂质和生物膜蛋白比例使其生物活性消失，从而破坏细胞，使上皮细胞丧失分泌功能，产生无菌性炎症，使囊腔凝固、硬化、粘连、闭合，直至最后消失[1]。卵巢囊肿通过穿刺进行硬化剂治疗后囊内压迅速降低，可改善囊肿周围组织的血运，使卵巢功能得到改善。

1.3硬化剂的种类 目前常用的硬化剂有无水乙醇、平阳霉素、石碳酸、5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、环磷酰胺、氮芥、十四烷基硫酸钠、乙醇胺、高渗溶液、OK432等[2]。针对囊肿的硬化剂还有多西环素、四环素、米诺环素、醋酸、聚维酮、碘苯酯等[2-4]，国内还有使用消痔灵、金葡液、CO2等进行囊肿治疗。在硬化剂的选择上，无水乙醇是经典的硬化剂，常常作为其他硬化剂对比研究的对象，这是因为无水乙醇能破坏囊肿壁细胞，使囊壁细胞变性、坏死，失去分泌功能而使囊肿不能复发；无水乙醇容易获得，价格低廉，能使囊腔粘连闭合，且疗效肯定。但是它有较大的刺激性，少数对酒精过敏者，可以选择其它硬化剂，如醋酸、鱼肝油酸纳等，但硬化效果不及无水乙醇。目前有文献报道聚桂醇作为硬化剂在治疗肝肾囊肿方面与无水乙醇疗效一致。聚桂醇在保留无水乙醇硬化作用的同时避免了乙醇造成的刺激性剧痛、醉酒样症状、且还具有局部麻醉功效、不需要多次冲洗、操作简单、不良反应少、患者耐受性好，有可能替代无水乙醇在囊肿治疗中的地位[5]。

1.4病例的选择 卵巢肿瘤种类复杂多样，组织类型有良性、恶性、交界性之分，故掌握超声介入治疗的适应证是提高治疗成功的先决、必要条件。术前充分进行评估，完善 B超、血清肿瘤标志物CA125、CA199、AFP等检测，结合临床表现，综合判定肿瘤性质，只有良性卵巢囊肿方可进行此种疗法。对于良恶性卵巢囊肿，鉴别诊断非常重要，它决定了具体的治疗方式和预后。英国皇家妇产科学院提出的恶性风险指数（risk of malignancy index，RMI）是目前国际上比较通用的用来鉴别卵巢良恶性的参考标准，该指数由绝经状态评分、超声检查评分及血清糖类抗原（CA125）测定值组成。计算公式RMI=U×M×CA125，U表示超声检查评分，M表示绝经状态评分，CA125（U/ml）为测量值。超声检查有5项指标：①有无分隔；②实性区域（最大径≥3 mm）或有无乳头；③囊肿是否双侧；④有无腹水；⑤有无转移灶。每项阳性结果为1分，所有指标之和即为最终超声评分得分。绝经状态评分分为绝经前状态评1分，绝经后状态评3分。CA125指术前最后1次的血清学结果。通过指数分析将附件肿块区分为恶性高危、中危及低危，RMI>250被归为是恶性高危。

2 疗效

2.1国内外大量研究表明，超声引导下介入治疗单纯性卵巢囊肿和巧克力囊肿，取得了与手术近似或优于手术的治疗效果。单咏梅等[6]通过对76例卵巢良性囊肿在超声引导下经阴道或经腹穿刺抽液后注入无水乙醇硬化治疗。术后随访疗效结果显示总有效率95.00%，治愈率为81.25%。说明超声引导下介入治疗卵巢囊肿操作简便，并发症少、安全性好、精确度高，疗效可靠，术后恢复快，是治疗卵巢良性囊肿的较好治疗方法。

Garcia-Tejedor A等[7]分析了96例实施超声引导下穿刺术治疗的卵巢囊肿患者，研究表明超声引导下穿刺术是一种可替代手术治疗良性卵巢囊肿的有效治疗方法，特别是当囊肿直径<70 mm时。这种微创方法为高达73.00%的患者避免了不必要的手术，并减少了相关的并发症，而且该操作可以在门诊进行，无需镇静或麻醉，提高了成本效益。其复发风险与囊肿的大小及有无合并腹痛等症状有关，当囊肿直径>70 mm或合并症状时，囊肿复发风险增加。Nikolaou M等[8]研究也得出类似结论，且指出术后子宫内膜异位卵巢囊肿复发率比浆液性卵巢囊肿高。

Chang MY等[9]通过回顾性分析超声引导下乙醇硬化治疗96例曾接受过手术治疗的复发性子宫内膜异位症不孕患者，分析疗效及其影响因素。结果显示平均囊肿减少率为37.20%，疼痛评分减少率为20.50%，窦状卵泡计数增加率36.40%，63例（23.00%）在观察期间需要多次手术或重复穿刺抽液（13.50%）或腹腔镜或开腹手术干预（8.40%）进行治疗，17.80%不孕患者怀孕。乙醇硬化治疗时间较长的组（7～10 min或持续）总治愈率（妊娠或症状缓解或囊肿消退）显著高于硬化治疗之间短的组（0～6 min）（47.00% VS 28.70%，P<0.005）。治疗时间的长短，囊肿的大小及CA125水平的高低与治疗的成功率有关。治疗时间长，囊肿小（≤5.05 cm），CA125水平低（≤62.03 U/ml）的患者成功率越高，说明超声引导硬化治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿是一种有效替代疗法。

2.2超声引导下介入治疗卵巢囊肿对卵巢内分泌功能的影响。卵巢是女性最为重要的性器官之一，其内分泌和性激素代谢等卵巢功能对女性月经、生育等具有十分重要的意义[10]。卵巢囊肿剥除术是治疗良性卵巢囊肿的主要方法，疗效肯定，但对卵巢功能有一定影响，故年轻、未育女性对此有一定顾虑。卵巢囊肿剥除术对卵巢储备功能的影响主要表现在：①卵巢囊肿剥除时可能会带走部分正常卵巢组织，从而减少卵巢储备；②卵巢囊肿本身可能会破坏周围正常的卵巢组织，从而减少卵巢储备功能，影响卵巢功能；③术中使用热能破坏正常卵巢组织影响卵巢血供，也会造成卵巢储备功能的下降。目前应用最广的腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，由于电器械的推广应用，很多术者会采用电凝为主的止血方式，这样多多少少都会影响到卵巢的功能。目前研究表明超声引导下介入治疗卵巢囊肿对卵巢功能无明显影响。

林豪等[11]对156例卵巢囊肿患者行腹腔镜、开腹手术及介入治疗后分别对卵巢功能的近期影响进行研究。通过观察治疗前后患者血清性激素水平变化发现腹腔镜组和开腹组对卵巢功能都有影响，介入治疗对患者卵巢功能无明显影响，差异有统计学意义（P<0.05）；而对于月经的影响研究发现，介入组患者在月经周期改变上相对于腹腔镜组和开腹组相对较小，差异有统计学意义（P<0.05）。研究表明，三种治疗方法治疗卵巢囊肿均有显著效果，但介入治疗对卵巢功能的影响相对于腹腔镜组和开腹组更小。也有研究表明[12]，无水乙醇硬化治疗卵巢囊肿后，短期内会对卵巢功能产生影响，表现在治疗后患者月经周期延长，月经经量减少，治疗侧卵巢短期内未见排卵等。故推荐无水乙醇硬化治疗卵巢囊肿时，在保证疗效时尽可能减少无水乙醇的用量；另外，不提倡硬化治疗结束后在囊内保留无水乙醇，因其会对月经量及月经周期造成更加明显的紊乱。

2.3超声引导下介入治疗卵巢囊肿对卵泡发育的影响 赵春梅等[13]观察超声引导下介入治疗158例卵巢囊肿对卵泡发育的影响。按囊肿大小将158例患者分成3组，在超声引导下介入治疗术后的1、3、6个月，月经周期第12 d后连续监测卵泡的发育情况。结果发现囊肿直径28～40 mm组介入治疗1个月后治疗侧卵泡发育的恢复率为59.21%（45/76）。囊肿直径41～80 mm组在介入治疗3个月后卵泡发育的恢复率46.30%（25/54）。囊肿直径81～123 mm组6个月后卵泡发育恢复率为42.86%（12/28）。研究表明，超声引导下介入治疗卵巢囊肿是一种创伤小、安全、有效的治疗方法，且治疗效果与囊肿的大小和位置关系密切，囊肿越小，治疗后卵巢功能恢复越快，囊肿位于卵巢偏心位置者比位于中间者卵巢功能恢复快。

2.4超声引导下介入治疗在妊娠合并卵巢囊肿中的应用 妊娠合并卵巢囊肿的类型较多，以良性肿瘤为主。妊娠合并卵巢肿瘤的发生率，文献[14]报道差异较大，在0.08%～0.09%之间，其中恶性肿瘤只占2%～5%，而卵巢良性肿瘤占绝大部分在95%～98%之间。近年来随着对人们对产检的重视，孕期B超和妇科检查的普及，妊娠合并卵巢肿瘤发生率明显升高[15]。妊娠合并卵巢肿瘤并发症发生率较非孕期高，且更易发生破裂、扭转，较非妊娠期增加3～5倍。孕妇可能出现腹腔内出血、腹膜炎、感染、中毒性休克，同时导致胎儿宫内窘迫、流产、早产、死胎等风险，胎儿死亡率明显上升；孕晚期卵巢囊腫易嵌顿于盆腔，堵塞产道，造成胎儿窘迫、梗阻性难产可能，使剖宫产率增加[16]。但是，妊娠期毕竟属于特殊时期，手术难度大，对术者要求较高，影像学检查未提示恶性时，可只进行动态观察[17]。多数功能性卵巢肿物在妊娠中期可自然消退，但期待治疗过程中有发生卵巢肿瘤破裂、扭转和出血等风险。近年来，随着微创技术在临床领域的大量推广，超声引导下介入治疗妊娠合并卵巢囊肿成为一种新的选择。相对于手术治疗，超声引导下进行卵巢肿瘤穿刺治疗不需全身麻醉、操作时间短、住院时间短、并发症少、对胎儿影响小等方面具有明显优势。而且，穿刺可以减少囊肿扭转、破裂等并发症的发生。Moswell KM[18]等报道1例33岁双胎妊娠的孕妇在怀孕13 w时发生卵巢囊肿蒂扭转，通过超声引导下经腹卵巢囊肿抽吸术及改变体位后，缓解了急性腹痛及卵巢复位最后妊娠成功的病例。说明超声引导下卵巢囊肿介入治疗对于怀孕患者是一种可以替代手术治疗的合理有效治疗方案。陈豹等[19]观察23例卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转患者通过穿刺硬化治疗后22例全部治愈，其中7例为妊娠合并囊肿蒂扭转。笔者认为对于妊娠中晚期合并卵巢囊肿蒂扭转患者适合穿刺治疗。在保证孕妇及胎儿安全的条件下穿刺硬化治疗对于减轻囊肿对孕妇造成的身体及精神方面的压力、缓解腹痛症状、预防妊娠期并发症及避免孕期急诊手术等方面均有积极意义。当然，早孕期者禁忌向囊内注入无水乙醇，因其可造成胎儿神经系统发育的异常。而且，早孕合并的卵巢囊肿大部分都是生理性囊肿，穿刺抽液治疗后囊肿蒂扭转恢复，临床症状缓解后，即使不进行硬化治疗也可自然消退。

卵巢囊肿是育龄妇女多发病和常见病，发病率逐年上升。传统采用腹腔镜或开腹手术切除囊肿，成本高，心理压力大，对卵巢功能有一定的影响。超声引导下介入治疗卵巢囊肿技术日臻成熟，费用低，方法简便，微伤，并发症少，疗效高，且最大限度地保护了卵巢功能。在疗效方面，3种治疗方法相似，对于术后粘连及复发不愿手术者、年轻未生育患者及妊娠合并卵巢囊肿患者来说，超声介入治疗提供了一种新的选择。

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编辑/杨倩