急性ST段抬高心肌梗死急诊经皮介入治疗后护理进展

2017-03-18路建旭郭立军

医学信息 2017年5期

关键词：护理

路建旭　郭立军

摘要：急性ST段抬高型心肌梗死（ST---segment elevation myocardial STEMI）是心肌的缺血性坏死，绝大部分STEMI的病因是由于冠状动脉粥样硬化，在此基础上，发生管腔内血栓形成、斑块破裂、斑块内出血、血管痉挛，使所供血的心肌严重而持久地缺血导致坏死。在临床中的发生率较高，该病的特点为起病急、发病重、病死率高等。若未进行及时、精心的抢救和护理，则会对患者的生命安全造成威胁[1]。经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary Intervention，PCI），是指经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状动脉，从而达到解除狭窄，改善心肌血供的治疗方法，可及时有效开通梗死相关血管，从而挽救濒死心肌，明显降低死亡率，是STEMI获得再灌注的首选治疗措施[2]。

关键词：急性ST段抬高心肌梗死；急诊介入治疗；护理

近年来，由于多种因素（生活环境、压力、习惯等）不断变化，STEMI患者数量呈显著上升趋势，已引起广大医务工作者的高度重视。因此，对STEMI患者进行快速地识别和治疗、及时、有效、全面地救治极为重要，正确有效的综合护理可降低患者的死亡率，延缓病程进展及提高预后。

1 入院后处理

1.1一般处理所有STEMI患者均应立即给予吸氧、心率、心律、血压及氧饱和度的监测，及时发现和处理心律失常，血流动力学和低氧血症[3]。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg[3]。

1.2再灌注治疗再灌注时间是衡量STEMI早期救治能力和水平的主要指标[4]。

1.2.1溶栓治疗静脉溶栓具有操作简单、技术要求相对不高、及时等特点，已然成为基层医院治疗急性心肌梗死的主要手段[5-6]。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。但是溶栓药物会增加纤溶酶活性，埋下出血危险。

1.2.2介入治疗减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（first medical contact，FMC）至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险[7]。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤ 90 min[3]。有研究表明，在发病12 h内给予急性心肌梗死患者行经PCI术迅速开通梗死的相关动脉可预防梗死后的心室重构，并保护左室的收缩功能，这样不仅改善了患者的预后，还有利于保护长期的心脏功能[8]。经桡动脉入路因并发症少、患者舒适度高，其临床应用比例远高于经股动脉介入治疗口[9]。

2 术后护理

2.1基础护理给予心电监护，血压，血氧饱和度及神志的监测，一般监测5～7 d。给予持续低流量吸氧，增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。王娟[10]指出为防止患者出现低血压症状，鼓励患者在手术后多喝水，指导其在6～8 h内喝1000～2000 ml水，这样还可以以加速造影剂排泄，减轻对肾功能的潜在不良影响。对于有心、肾功能不全的患者应按医嘱指导补充液体并准确记录24 h出入量。

2.2穿刺部位的护理严密观察穿刺点有无皮下血肿、渗血等现象发生。桡动脉穿刺者，因为止血夹压迫止血，术肢末端会存在不同程度的麻木、肿胀，应向患者及家属说明加压包扎的原因及潛在并发症的危险，以取得家属及患者的配合。严格腕部制动，并观察指端手指皮肤颜色、温度及肿胀程度[11]，术后第1 h每15～30 min 观察患者穿刺侧手掌、腕部、前臂局部皮肤颜色、温度有无肿胀、麻木、疼痛等不适；第2个小时每30 min～1 h观察1次，直至解除加压包扎，以了解血液循环情况[11]；股动脉穿刺者，平卧位，穿刺下肢严格制动6～12 h，注意穿刺下肢足背动脉搏动情况，发现异常及时通知医生。

2.3出血、血肿的护理术中或术后应用大量抗凝药物易引起出血。若出现皮下出血、血肿，立即通知医生，配合医生给予弹力绷带加压包扎，预防血肿加重，并持续观察皮肤情况，6 h后解除加压包扎，评估皮肤血肿情况，遵医嘱处理。

2.4饮食护理起病后4～12 h内给予流食，以减轻胃扩张。随后遵医嘱过渡到低脂、低胆固醇、高维生素、清淡、易消化的治疗饮食，注意少量多餐。在患者病情允许时为患者讲解一些饮食相关知识，例如：多食香蕉、薯类、芹菜等含有较多粗纤维食物，促进肠道蠕动预防发生便秘；含有较多果胶的水果能够有效地帮助排泄胆固醇，可降低胆固醇量；木耳、香菇等含有一些可降低甘油三酯、胆固醇的有效成分；大蒜、洋葱可降低血脂，有助于预防血脂升高。这些食物都是生活中常见的，便于患者记住。另外需向患者强调的是，每日需保证优质蛋白的摄入量，以植物油代替动物油，维持每日营养均衡[12]。

2.5建立良好的护患关系，做好心理护理由于急性心肌梗死发病突然，大部分患者存在不同程度的焦虑、抑郁等不良情绪，负面情绪的产生不但会影响患者生活质量，还会和疾病症状产生相互作用[13]。因此护士要根据不同病人的不同心理特点，加强相关知识的辅导作用，同时要耐心的向其介绍本科室相关的仪器作用，并介绍疾病的表现，治疗和预后，让患者产生信任，消除恐惧，积极配合治疗。

2.6二级预防与心脏康复的护理出院后积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后[14]。

2.6.1做好二级预防，以预防心肌梗死再发

2.6.1.1戒烟，限酒，适度运动，保持心态平和避免情绪激动和过度劳累。

2.6.1.2药物干预若无禁忌症，告知患者坚持服用抗血小板药物、β受体拮抗剂、他汀类调脂药及ACEI，控制高血压糖尿病等危险因素，并定期复查。

2.6.2传统的理念认为，心肌梗死患者应绝对静卧，不可大幅度的运动。但随着临床研究发现，长期卧床患者病情却未得到明显的改善，同时还增加了肺部感染等并发症，引起临床高度重视[15]。

通过早期运动，可在一定程度上对冠状动脉进行扩张，进而改善患者的心肌功能，减慢心率，促进心功能的恢复[16]。发病12 h内绝对卧床休息，避免活动，并保持环境安静，告知患者及家属，休息可以降低心肌耗氧量，有利于缓解疼痛[17]。在手术之后12 h能够下床进行适当的活动，主要以缓慢步行为主，活动时间保持在<10 min/次，之后休息再次活动[18]。患者在手术3 d之后，能够进行低强度运动，例如走廊步行等，距离保持在800 m以内，按照患者的实际情况可以选择持续完成，也可选择间断完成，活动2次/d，慢慢转移到楼梯步行，保持活动10 min/次。在患者手术1个月之后需要提高训练时间和强度，可以进行骑自行车训练、步行训练、体操、太极拳等，运动30 min/次，运动3次/w。告知患者如果在运动过程中，患者的心率大于100次/min，需要马上停止运动，倘若患者在运动过程中发生胸部疼痛、胸部闷痛、咽喉疼痛、出冷汗、头痛、晕厥以及意识紊乱等，需要马上停止运动并且及时到医院治疗。

2.7健康教育

2.7.1避免过度劳累，生活规律。

2.7.2不要在饱餐或饥饿的状态下洗澡。洗澡时水温最好与体温相当，时间不宜过长。

2.7.3在严寒或强冷空气影响下冠状动脉可发生痉挛而诱发急性心肌梗死。所以每遇气候恶劣时，患者要注意保暖或适当防护。

2.7.4患者在排便时因屏气用力可使心肌耗氧量增加、加重心脏负担，易诱发心脏骤停或室颤，因此要保持大便通畅，预防便秘

2.7.5要学会识别心肌梗死的先兆并正确处理。心肌梗死的患者70%有先兆症状，一旦发生必须认真对待。患者首先原地休息，保持安静，同时舌下含服硝酸甘油，20 min胸痛不缓解或症状加重时，应拨打“120”[17]。

综上所述，PCI作为治疗急性心肌梗死的有效方法，已成功挽救了无数患者的生命。随着PCI护理理论和临床专业实践经验的不断积累，其护理向着更科学的方向发展，除加强相关药物治疗外，要重视护理工作，通过心理护理、饮食护理、康复护理、健康教育等，减少并发症的发生，促进心脏康复，从而提高生活质量。

参考文献：

[1]贾丽娜.急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗的护理体会[J].中国现代药物应用，2014，8（01）：193-194.

[2]韩雅玲.对急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注策略的再认识[J].中华心血管病杂志，2012，40（4）：268-270.

[3]中华医学会心血管病学分会；中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.

[4]霍勇.积极推动胸痛中心认证提高我国急性心肌梗死的救治水平[J].中华心血管病杂志，2014，42（8）：637-638.